Nikotinersatztherapie zur Raucherentwöhnung bei Schizophrenie

Hintergrund:

74 bis 92 % der Patienten mit Schizophrenie rauchen Zigaretten, verglichen mit 24 % der erwachsenen US-Bevölkerung und 18 % der Erwachsenen in Massachusetts (1-3). Patienten mit Schizophrenie rauchen im Durchschnitt auch mehr Zigaretten pro Tag (4) und erreichen höhere Serumspiegel von Cotinin, dem primären Metaboliten von Nikotin, ein Befund, der einer tieferen Rauchinhalation zugeschrieben wird (5). Das Rauchen von Zigaretten wurde in den letzten 29 Jahren als wichtigste Einzelquelle für vermeidbare Morbidität und vorzeitige Mortalität in der allgemeinen US-Bevölkerung identifiziert (6, 7). Zusammen mit dem Problem, dass Patienten mit Schizophrenie einen weniger gesunden Lebensstil führen (8) und möglicherweise weniger wahrscheinlich eine angemessene routinemäßige und präventive medizinische Versorgung erhalten (9-12), stellt starkes Rauchen ein bedeutendes und vernachlässigtes Problem der öffentlichen Gesundheit für Menschen mit Schizophrenie dar. Patienten mit Schizophrenie haben eindeutig eine größere Morbidität und frühe Sterblichkeit aus „natürlichen Ursachen“ als Menschen ohne Schizophrenie (13–22) und sterben mit größerer Wahrscheinlichkeit vorzeitig an Herz-Kreislauf- oder Lungenerkrankungen (14, 19, 23–26). Es wurde gezeigt, dass Frauen mit Schizophrenie ein erhöhtes Risiko für einen vorzeitigen Tod durch Krebs haben (24) und frühere Studien, die eine geringere Krebssterblichkeit bei Patienten mit Schizophrenie im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung zeigten, wurden nicht bestätigt (14, 27, 28). Erfolgreiche Raucherentwöhnungsprogramme für Patienten mit Schizophrenie könnten diese erhöhte medizinische Morbidität und Mortalität reduzieren. Ein kürzlich erschienener Bericht über Muster des Nikotinkonsums in einer Kohorte von 50 Patienten mit Schizophrenie oder schizoaffektiven Störungen unterstreicht diesen Punkt: Die Kohorte hatte ein Durchschnittsalter von 47 Jahren und ein Durchschnittsalter zu Beginn des täglichen Rauchens von 20 Jahren; 45,8 % gaben an, derzeit ein rauchbedingtes Gesundheitsproblem zu haben; 95,8 % hatten erfolglos versucht, das Rauchen einzuschränken; 70 % hatten einen ernsthaften Versuch unternommen, mit dem Rauchen aufzuhören (29). Raucherentwöhnungsprogramme für Patienten mit Schizophrenie haben Compliance-Raten von bis zu 80 % gemeldet (30).

Es wurde gezeigt, dass die Zahl der Nikotinrezeptoren bei Patienten mit Schizophrenie (31, 32) verringert ist, und starkes Rauchen bei Schizophrenie kann Versuchen zugeschrieben werden, dieses Defizit zu überwinden. Zu den Vorteilen von Nikotin für Patienten mit Schizophrenie gehört die Umkehrung einiger der spezifischen kognitiven Defizite, die mit Schizophrenie und antipsychotischer Behandlung verbunden sind [(33-37). Es hat sich gezeigt, dass Nikotin das Lernen, das visuelle und räumliche Arbeitsgedächtnis, die Aufmerksamkeit, das auditive sensorische Gating, die sanften Augenbewegungen und die Reaktionszeit verbessert (38, 39). Die positiven Wirkungen einer chronischen Nikotinbehandlung scheinen im Laufe der Zeit anzuhalten, und in einigen Studien werden Verbesserungen der Kognition durch eine chronische Nikotinbehandlung mit der Zeit robuster (40). Die Raucherentwöhnung bei Patienten mit Schizophrenie ist mit einer Zunahme positiver Symptome verbunden (30). Die Behandlung mit atypischen Antipsychotika kann die Wirksamkeit der Behandlung zur Raucherentwöhnung verbessern (41-43). Der Mechanismus dieser Wirkung ist nicht bekannt, kann aber auf verringerte extrapyramidale Nebenwirkungen, verbesserte Wirksamkeit bei negativen Symptomen oder Auswirkungen auf glutamaterge Systeme zurückzuführen sein. Es hat sich gezeigt, dass die Kombination von NRT und Antidepressiva die Beendigungsraten gegenüber einer Monotherapie mit NRT erhöht (44), aber nicht gegenüber einer alleinigen Antidepressiva (45).

Die Nikotinersatztherapie (NRT) ist ein wirksames Hilfsmittel zur Raucherentwöhnung mit gut nachgewiesener Wirksamkeit (46-49) bei nichtpsychiatrischen Patienten und wurde als potenzielles Instrument zur Steigerung der Schadensminderung durch das Rauchen bei Personen vorgeschlagen, die keine Raucherabstinenz erreichen können (50). . Die Ergebnisse der Raucherentwöhnung bei Patienten mit Schizophrenie, die NRT anwenden, waren äußerst unterschiedlich. Ziedonis und Kollegen verwendeten 24 Patienten mit Schizophrenie bis zu 10 Wochen lang eine Reihe von NRT-Dosen, die über Pflaster, Kaugummi oder eine Kombination verabreicht wurden, zusätzlich zu CBT (51). Zwölf Probanden beendeten den Versuch. Die Beendigungsrate betrug 13 % nach 6 Monaten (51). In einer Studie wurde gezeigt, dass atypische Antipsychotika in Kombination mit dem transdermalen Nikotinpflaster die Raucherentwöhnungsrate signifikant erhöhen (55,6 % in der Gruppe mit atypischen Wirkstoffen gegenüber 22,2 % in der Gruppe mit typischen Wirkstoffen) (41). In dieser Studie betrug die Raucherentwöhnungsrate am Ende des Behandlungspunktes bei 45 Patienten mit Schizophrenie 35 %. In einer anderen Studie zur akuten Wirkung von transdermalen Nikotinpflastern bei psychiatrischen Patienten beendeten jedoch keine Patienten das Rauchen akut, und nur starke Raucher reduzierten ihren Zigarettenkonsum (52).

Die Sicherheit von NRT bei Patienten mit Schizophrenie wurde nur in sehr geringem Umfang untersucht. Eine wichtige Studie untersuchte die Auswirkungen eines 21-mg-Nikotinpflasters auf das Rauchverhalten, den Nikotinspiegel im Blut und Toxizitätsanzeichen bei Patienten mit Schizophrenie (53). In dieser Crossover-Studie wurden 10 männliche Veteranen überwacht, während sie Nikotin- vs. Placebopflaster trugen. Der Zustand des Nikotinpflasters war bei 80 % der Patienten mit erhöhten Nikotinwerten ohne Anzeichen von Toxizität und verringerten CO-Werten verbunden. Keine Studie hat eine Verschlechterung psychiatrischer Symptome unter NRT berichtet. Größere Studien, in denen NRT mit Verhaltensunterstützung kombiniert wird, sind erforderlich, um die Wirksamkeit und Sicherheit von NRT bei Schizophrenie zu bewerten.

Behandlungskomponente:

Bei den Probanden handelt es sich um ambulante Patienten, die klinisch stabil sind und sich derzeit in Behandlung wegen Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung befinden. Die Probanden werden durch Überweisung von Fallmanagern, stationären Behandlungseinrichtungen und ambulanten Behandlern rekrutiert. Die Probanden müssen = 1/2 Packung Zigaretten pro Tag rauchen und möchten mit dem Rauchen aufhören.

Die Probanden werden nach dem Zufallsprinzip zugewiesen, um eine kognitive Verhaltenstherapie zur Raucherentwöhnung (CBT) mit Nikotinpflaster (NRT) plus Placebo oder Nikotinpflaster in Kombination mit Bupropion SR zu erhalten. Patienten, die Zyban nicht vertragen oder bei denen eine Kontraindikation für eine Behandlung mit Zyban vorliegt, können für die alleinige Behandlung mit CBT und unverblindeter NRT angemeldet werden. Alle Probanden erhalten zusätzlich zur pharmakologischen Behandlung ein 12 Sitzungen umfassendes kognitives Verhaltenstherapieprogramm (CBT), das für die Behandlung der Raucherentwöhnung bei Patienten mit Schizophrenie entwickelt wurde.

Bewertungskomponente:

Die Bewertungskomponente dieses Protokolls umfasst die Überwachung der Patienten auf Stabilität psychiatrischer Symptome, Serumspiegel von psychiatrischen Medikamenten und Medikamentennebenwirkungen zu Studienbeginn und in den Wochen 4, 8, 12 und 14 sowie den Grad der Raucherreduktion oder -entwöhnung wöchentlich während der Behandlungsintervention und bei 6, 12 und 24 Monate.

Zu Studienbeginn füllen die Probanden einen demografischen Fragebogen aus. Vor Beginn der Behandlung werden die Probanden auf Symptome von Psychose, Depression, Angst und Medikamentennebenwirkungen mit klinischen Standardbewertungsskalen untersucht, die den Zeitplan für die Bewertung negativer Symptome (SANS), positive und negative Symptomskala (PANSS), Hamilton, umfassen Depressionsskala (HamD), Hamilton-Angstskala (HamA), Skala für abnorme unwillkürliche Bewegungen (AIMS), Simpson-Angus-Skala und SAFTEE. Eine kurze kognitive Batterie umfasst Tests zur Reaktionshemmung (der Single Trial Stroop), Vigilanz (kontinuierlicher Leistungstest), verbale Flüssigkeit (FAS), verbales Gedächtnis (California Verbal Learning Test), Arbeitsgedächtnis (Buchstabenzahlspanne), nonverbal Gedächtnis (Benton-Visual Retention Test), psychomotorische Fähigkeiten (gerillte Steckbrettaufgabe) und exekutive Funktionen (Trail Making oder Tower of London). Baseline-Messungen von Kohlenmonoxid (CO) werden zusammen mit dem Selbstbericht verwendet, um die Anzahl der pro Tag gerauchten Zigaretten zu überprüfen. Serum wird für Cotinin- und Antipsychotika-Spiegel zu Studienbeginn entnommen. Das Gewicht wird zu Studienbeginn, nach 12 und 24 Wochen überprüft.

Die Probanden legen ein Aufhördatum zwischen Woche 3 und 4 fest. Die Bewertungsbatterie wird in Woche 4 direkt nach dem Aufhördatum wiederholt. Sie wird auch in Woche 12 wiederholt, wenn die Patienten die Gruppe und die medikamentöse Behandlung abbrechen. Eine Bewertung, die die klinische Batterie- und CO-Messung umfasst, wird in Woche 14, zwei Wochen nach Beendigung der Raucherentwöhnungsbehandlung und in Woche 24 durchgeführt. Die Probanden werden auch nach 1 und 2 Jahren kontaktiert, um den Selbstbericht des Tabakkonsums und die CO-Messung nachzuverfolgen.

Spezifische Ziele: Behandlung

1. Erhöhung der Verfügbarkeit von Nikotinersatztherapien, die derzeit nicht verschreibungspflichtig sind, für Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen.
2. Bilden Sie Mitarbeiter mit Fachwissen in der Behandlung von Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen zu Spezialisten für Tabakbehandlung aus, indem Sie das von der University of Massachusetts Medical School in Zusammenarbeit mit dem Massachusetts Department of Public Health entwickelte Schulungsprotokoll verwenden.
3. Aufbau eines Netzwerks von Zentren, die in der Lage sind, Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen eine Tabakbehandlung anzubieten.

Spezifische Ziele: Bewertung

1. Bewerten Sie die Raucherentwöhnungsraten, die Raucherreduktionsraten und die Stabilität psychiatrischer Symptome bei Patienten mit Schizophrenie und schizoaffektiven Störungen während eines Raucherentwöhnungsversuchs unter Verwendung von kognitiver Verhaltenstherapie in Kombination mit NRT plus Placebo und NRT + Bupropion SR.
2. Bewertung der Sicherheit einer Nikotinersatztherapie bei Patienten mit Schizophrenie und schizoaffektiven Störungen in Kombination mit Antipsychotika.
3. Bewertung der Sicherheit einer Nikotinersatztherapie bei Patienten mit Schizophrenie und schizoaffektiven Störungen in Kombination mit Bupropion SR und Antipsychotika.

Hypothesen:

1. Eine Nikotinersatztherapie in Kombination mit Bupropion SR und kognitiver Verhaltenstherapie wird mit einer Verbesserung der Raucherentwöhnungs- und Raucherreduktionsraten im Vergleich zu NRT allein in Kombination mit CBT bei Patienten mit Schizophrenie und schizoaffektiven Störungen in Verbindung gebracht.
2. Eine Nikotinersatztherapie in Kombination mit Bupropion SR wird bei Patienten mit Schizophrenie und schizoaffektiven Störungen, die mit dem Rauchen aufgehört haben, im Vergleich zu NRT allein mit einer Verbesserung der negativen Symptome, Depression und Impulsivität in Verbindung gebracht.
3. Die gleichzeitige Behandlung mit atypischen Antipsychotika wird die Wirksamkeit von NRT in Kombination mit Bupropion SR und NRT plus Placebo zur Raucherentwöhnung und Reduktion bei Patienten mit Schizophrenie und schizoaffektiven Störungen im Vergleich zur gleichzeitigen Behandlung mit herkömmlichen Antipsychotika weiter verbessern.
4. Patienten mit niedrigem Cotinin-Ausgangswert = 250 ng/ml haben höhere Abbruchraten als Patienten mit hohem Cotinin-Ausgangswert > 250 ng/ml.