Thérapie de remplacement de la nicotine pour l'arrêt du tabac dans la schizophrénie

Arrière-plan:

Soixante-quatorze à 92 % des patients atteints de schizophrénie fument des cigarettes, contre 24 % de la population adulte américaine et 18 % des adultes du Massachusetts (1-3). Les patients atteints de schizophrénie fument également plus de cigarettes en moyenne par jour (4) et atteignent des taux sériques plus élevés de cotinine, le principal métabolite de la nicotine, une découverte attribuée à une inhalation de fumée plus profonde (5). Le tabagisme a été identifié comme la source la plus importante de morbidité évitable et de mortalité prématurée dans la population générale des États-Unis au cours des 29 dernières années (6, 7). Aggravé par le problème que les patients atteints de schizophrénie ont un mode de vie moins sain (8) et peuvent être moins susceptibles de recevoir des soins médicaux de routine et préventifs adéquats (9-12), le tabagisme excessif représente un problème de santé publique important et négligé pour les personnes atteintes de schizophrénie. Les patients atteints de schizophrénie ont clairement une plus grande morbidité et une mortalité précoce de «causes naturelles» que les personnes non schizophrènes (13-22) et sont plus susceptibles de mourir prématurément d'une maladie cardiovasculaire ou pulmonaire (14, 19, 23-26). Il a été démontré que les femmes atteintes de schizophrénie avaient un risque accru de décès prématuré par cancer (24) et des études antérieures montrant une mortalité par cancer plus faible chez les patients atteints de schizophrénie par rapport à la population générale n'ont pas été confirmées (14, 27, 28). Des programmes de renoncement au tabac réussis pour les patients atteints de schizophrénie pourraient réduire cette augmentation de la morbidité et de la mortalité médicales. Un rapport récent sur les schémas de consommation de nicotine dans une cohorte de 50 patients atteints de schizophrénie ou de troubles schizo-affectifs souligne ce point : la cohorte avait un âge moyen de 47 ans et un âge moyen au début du tabagisme quotidien de 20 ans ; 45,8 % ont déclaré avoir actuellement un problème de santé lié au tabagisme; 95,8 % avaient essayé sans succès de réduire leur consommation de tabac ; 70 % avaient fait une tentative sérieuse pour arrêter de fumer (29). Les programmes de sevrage tabagique pour les patients atteints de schizophrénie ont signalé des taux d'observance aussi élevés que 80 % (30).

Il a été démontré que les récepteurs nicotiniques sont réduits en nombre chez les patients atteints de schizophrénie (31, 32) et le tabagisme excessif dans la schizophrénie peut être attribuable aux tentatives de surmonter ce déficit. Les avantages de la nicotine pour les patients atteints de schizophrénie comprennent l'inversion de certains des déficits cognitifs spécifiques associés à la schizophrénie et au traitement antipsychotique [(33-37). Il a été démontré que la nicotine améliore l'apprentissage, la mémoire de travail visuelle et spatiale, l'attention, la synchronisation sensorielle auditive, les mouvements oculaires de poursuite en douceur et le temps de réaction (38, 39). Les effets positifs du traitement chronique à la nicotine semblent persister dans le temps et, dans certaines études, les améliorations de la cognition avec le traitement chronique à la nicotine deviennent plus robustes avec le temps (40). L'arrêt du tabac chez les patients atteints de schizophrénie est associé à une augmentation des symptômes positifs (30). Le traitement avec des antipsychotiques atypiques peut améliorer l'efficacité du traitement de sevrage tabagique (41-43). Le mécanisme de cet effet n'est pas connu mais peut être dû à une diminution des effets secondaires extrapyramidaux, une efficacité améliorée pour les symptômes négatifs ou des effets sur les systèmes glutamatergiques. Il a été démontré que la combinaison de TRN et d'antidépresseurs augmente les taux d'arrêt par rapport à la monothérapie avec TRN (44), mais pas avec les antidépresseurs seuls (45).

La thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) est une aide puissante à l'arrêt du tabac avec une efficacité bien établie (46-49) chez les patients non psychiatriques et a été proposée comme un outil potentiel pour augmenter la réduction des méfaits du tabagisme chez les personnes incapables de s'abstenir de fumer (50) . Les résultats du sevrage tabagique chez les patients atteints de schizophrénie utilisant la TRN ont été extrêmement variables. Ziedonis et ses collègues ont utilisé une gamme de doses de NRT administrées par patch, gomme ou combinaison en plus de la TCC pendant jusqu'à 10 semaines chez 24 patients atteints de schizophrénie (51). Douze sujets ont terminé l'essai. Le taux d'arrêt était de 13 % à 6 mois (51). Dans une étude, il a été démontré que les agents antipsychotiques atypiques, en association avec le timbre transdermique à la nicotine, améliorent significativement le taux d'arrêt du tabac (55,6 % dans le groupe des agents atypiques contre 22,2 % dans le groupe typique) (41). Dans cette étude, le taux global d'arrêt du tabac à la fin du traitement chez 45 patients atteints de schizophrénie était de 35 %. Dans une autre étude sur les effets aigus du timbre transdermique de nicotine chez des patients psychiatriques, cependant, aucun patient n'a cessé de fumer de manière aiguë et seuls les gros fumeurs ont réduit leur consommation de cigarettes (52).

L'innocuité de la TRN chez les patients atteints de schizophrénie n'a été évaluée qu'à très petite échelle. Un essai important a examiné les effets d'un timbre de nicotine de 21 mg sur le comportement tabagique, les niveaux de nicotine dans le sang et les signes de toxicité chez les patients atteints de schizophrénie (53). Dans cet essai croisé, 10 hommes vétérans ont été suivis alors qu'ils portaient des patchs à la nicotine contre un placebo. L'état du patch à la nicotine était associé à une augmentation des niveaux de nicotine sans signes de toxicité et à une diminution des niveaux de CO chez 80 % des patients. Aucun essai n'a rapporté d'aggravation des symptômes psychiatriques avec la TRN. Des études plus importantes dans lesquelles la TRN est associée à un soutien comportemental sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de la TRN dans la schizophrénie.

Composante de traitement :

Les sujets seront des patients ambulatoires cliniquement stables et actuellement en traitement pour la schizophrénie ou un trouble schizo-affectif. Les sujets seront recrutés sur recommandation des gestionnaires de cas, des établissements de traitement en établissement et des soignants ambulatoires. Les sujets doivent fumer = 1/2 paquet de cigarettes par jour et souhaitent arrêter de fumer.

Les sujets seront assignés au hasard pour recevoir une thérapie cognitivo-comportementale de sevrage tabagique (TCC) avec un patch de nicotine (TRN) plus un placebo ou un patch de nicotine combiné avec du bupropion SR. Les sujets qui sont incapables de tolérer ou qui ont une contre-indication au traitement par zyban peuvent être inscrits pour recevoir seuls une TCC et une TSN en ouvert. Tous les sujets recevront un programme de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) de groupe de 12 séances conçu pour le traitement de sevrage tabagique chez les patients atteints de schizophrénie en plus du traitement pharmacologique.

Composante d'évaluation :

La composante d'évaluation de ce protocole consiste à surveiller les patients pour la stabilité des symptômes psychiatriques, les niveaux sériques de médicaments psychiatriques et les effets secondaires des médicaments au départ et aux semaines 4, 8, 12 et 14 et le degré de réduction ou d'arrêt du tabagisme hebdomadaire pendant l'intervention de traitement et à 6, 12 et 24 mois.

Au départ, les sujets rempliront un questionnaire démographique. Avant le début du traitement, les sujets seront évalués pour les symptômes de psychose, de dépression, d'anxiété et d'effets secondaires des médicaments avec des échelles d'évaluation cliniques standard qui incluent le calendrier d'évaluation des symptômes négatifs (SANS), l'échelle des symptômes positifs et négatifs (PANSS), Hamilton échelle de dépression (HamD), échelle d'anxiété de Hamilton (HamA), échelle de mouvements involontaires anormaux (AIMS), échelle de Simpson Angus et SAFTEE. Une brève batterie cognitive comprendra des tests d'inhibition de la réponse (l'essai unique Stroop), de vigilance (test de performance continue), d'aisance verbale (FAS), de mémoire verbale (test d'apprentissage verbal de Californie), de mémoire de travail (nombre de lettres), de non-verbal mémoire (test de rétention visuelle de Benton), capacité psychomotrice (tâche de panneau perforé rainuré) et fonctionnement exécutif (trail making ou tour de Londres). Les mesures de base du monoxyde de carbone (CO) seront utilisées avec l'auto-déclaration pour vérifier le nombre de cigarettes fumées par jour. Le sérum sera prélevé pour les niveaux de cotinine et d'antipsychotiques au départ. Le poids sera vérifié au départ, 12 et 24 semaines.

Les sujets fixeront une date d'arrêt entre les semaines 3 et 4. La batterie d'évaluation sera répétée à la semaine 4 juste après la date d'arrêt. Il sera également répété à la semaine 12 lorsque les patients arrêteront le groupe et le traitement médicamenteux. Une évaluation comprenant la batterie clinique et la mesure du CO sera effectuée à la semaine 14, deux semaines après la fin du traitement de sevrage tabagique et à la semaine 24. Les sujets seront également contactés à 1 et 2 ans pour un suivi de l'auto-déclaration de l'usage du tabac et de la mesure du CO.

Objectifs spécifiques : Traitement

1. Accroître la disponibilité de la thérapie de remplacement de la nicotine, qui n'est actuellement pas disponible sur ordonnance, pour les patients atteints d'une maladie mentale grave.
2. Former les membres du personnel ayant une expertise dans le traitement des patients atteints de maladie mentale grave pour qu'ils deviennent des spécialistes du traitement du tabac en utilisant le protocole de formation développé par la faculté de médecine de l'Université du Massachusetts en collaboration avec le département de la santé publique du Massachusetts.
3. Établir un réseau de centres capables de fournir un traitement antitabac aux patients souffrant de maladies mentales majeures.

Objectifs spécifiques : évaluation

1. Évaluer les taux de sevrage tabagique, les taux de réduction du tabagisme et la stabilité des symptômes psychiatriques chez les patients atteints de schizophrénie et de trouble schizo-affectif lors d'une tentative de sevrage tabagique en utilisant une thérapie cognitivo-comportementale combinée à une TSN plus placebo et à une TSN + bupropion SR.
2. Évaluer l'innocuité de la thérapie de remplacement de la nicotine chez les patients atteints de schizophrénie et de trouble schizo-affectif lorsqu'elle est associée à des médicaments antipsychotiques.
3. Évaluer l'innocuité de la thérapie de remplacement de la nicotine chez les patients atteints de schizophrénie et de trouble schizo-affectif lorsqu'elle est associée au bupropion LP et aux médicaments antipsychotiques.

Hypothèses:

1. La thérapie de remplacement de la nicotine associée au bupropion SR et à la thérapie cognitivo-comportementale sera associée à une amélioration des taux d'arrêt du tabac et de réduction du tabagisme par rapport à la TSN seule ajoutée à la TCC chez les patients atteints de schizophrénie et de troubles schizo-affectifs.
2. La thérapie de remplacement de la nicotine associée au bupropion LP sera associée à une amélioration des symptômes négatifs, de la dépression et de l'impulsivité par rapport à la TSN seule chez les patients atteints de schizophrénie et de troubles schizo-affectifs qui ont arrêté de fumer.
3. Un traitement concomitant avec des médicaments antipsychotiques atypiques améliorera encore l'efficacité de la TRN associée au bupropion SR et à la TRN plus un placebo pour l'arrêt du tabac et la réduction chez les patients atteints de schizophrénie et de troubles schizo-affectifs par rapport à un traitement concomitant avec des antipsychotiques conventionnels.
4. Les patients avec une cotinine de base basse = 250 ng/ml auront des taux d'arrêt plus élevés que les patients avec une cotinine de base élevée > 250 ng/ml.