Terapia de reposição de nicotina para parar de fumar na esquizofrenia

Fundo:

Setenta e quatro a 92% dos pacientes com esquizofrenia fumam cigarros em comparação com 24% da população adulta dos EUA e 18% dos adultos em Massachusetts (1-3). Pacientes com esquizofrenia também fumam mais cigarros em média por dia (4) e atingem níveis séricos mais altos de cotinina, o principal metabólito da nicotina, um achado atribuído à inalação mais profunda da fumaça (5). O tabagismo foi identificado como a fonte mais importante de morbidade evitável e mortalidade prematura na população geral dos EUA nos últimos 29 anos (6, 7). Composto pelo problema de que os pacientes com esquizofrenia vivem um estilo de vida menos saudável (8) e podem ser menos propensos a receber rotina adequada e cuidados médicos preventivos (9-12), o tabagismo pesado representa um problema de saúde pública significativo e negligenciado para pessoas com esquizofrenia. Pacientes com esquizofrenia têm claramente maior morbidade e mortalidade precoce por 'causas naturais' do que pessoas sem esquizofrenia (13-22) e são mais propensos a morrer prematuramente de doenças cardiovasculares ou pulmonares (14, 19, 23-26). Foi demonstrado que mulheres com esquizofrenia têm maior risco de morte prematura por câncer (24) e estudos anteriores mostrando menor mortalidade por câncer em pacientes com esquizofrenia em comparação com a população em geral não foram confirmados (14, 27, 28). Programas de cessação do tabagismo bem-sucedidos para pacientes com esquizofrenia podem reduzir esse aumento da morbidade e mortalidade médica. Um relatório recente de padrões de uso de nicotina em uma coorte de 50 pacientes com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo ressalta este ponto: a coorte tinha idade média de 47 anos e idade média de início do tabagismo diário de 20 anos; 45,8% relataram ter atualmente algum problema de saúde relacionado ao tabagismo; 95,8% tentaram, sem sucesso, diminuir o tabagismo; 70% fizeram uma tentativa séria de parar de fumar (29). Os programas de cessação do tabagismo para pacientes com esquizofrenia relataram taxas de adesão de até 80% (30).

Foi demonstrado que os receptores nicotínicos estão reduzidos em número em pacientes com esquizofrenia (31, 32) e o tabagismo pesado na esquizofrenia pode ser atribuído às tentativas de superar esse déficit. Os benefícios da nicotina para pacientes com esquizofrenia incluem a reversão de alguns dos déficits cognitivos específicos associados à esquizofrenia e ao tratamento antipsicótico [(33-37). Foi demonstrado que a nicotina melhora o aprendizado, a memória de trabalho visual e espacial, a atenção, o gating sensorial auditivo, os movimentos oculares de busca suave e o tempo de reação (38, 39). Os efeitos positivos do tratamento crônico com nicotina parecem persistir ao longo do tempo e, em alguns estudos, as melhorias na cognição com o tratamento crônico com nicotina tornam-se mais robustas ao longo do tempo (40). A cessação do tabagismo em pacientes com esquizofrenia está associada ao aumento dos sintomas positivos (30). O tratamento com antipsicóticos atípicos pode aumentar a eficácia do tratamento para parar de fumar (41-43). O mecanismo desse efeito não é conhecido, mas pode ser devido à diminuição dos efeitos colaterais extrapiramidais, melhora da eficácia dos sintomas negativos ou efeitos nos sistemas glutamatérgicos. Foi demonstrado que a combinação de NRT e medicação antidepressiva aumenta as taxas de cessação em relação à monoterapia com NRT (44), mas não em relação à medicação antidepressiva isoladamente (45).

A terapia de reposição de nicotina (TRN) é uma ajuda poderosa para a cessação do tabagismo com eficácia bem estabelecida (46-49) em pacientes não psiquiátricos e foi proposta como uma ferramenta potencial para aumentar a redução dos danos causados ​​pelo tabagismo em pessoas incapazes de alcançar a abstinência tabágica (50) . Os resultados da cessação do tabagismo em pacientes com esquizofrenia em uso de TSN têm sido extremamente variáveis. Ziedonis e colegas usaram uma variedade de doses de NRT administradas por adesivo, goma ou combinação em adição à TCC por até 10 semanas em 24 pacientes com esquizofrenia (51). Doze indivíduos completaram o ensaio. A taxa de cessação foi de 13% em 6 meses (51). Em um estudo, os agentes antipsicóticos atípicos, em combinação com o adesivo transdérmico de nicotina, demonstraram aumentar significativamente a taxa de cessação do tabagismo (55,6% no grupo de agentes atípicos versus 22,2% no grupo típico) (41). Neste estudo, a taxa geral de cessação do tabagismo no final da prevalência do ponto de tratamento em 45 pacientes com esquizofrenia foi de 35%. No entanto, em outro estudo sobre os efeitos agudos do adesivo transdérmico de nicotina em pacientes psiquiátricos, nenhum paciente parou de fumar de forma aguda e apenas fumantes pesados ​​reduziram o consumo de cigarros (52).

A segurança da TSN em pacientes com esquizofrenia foi avaliada apenas em uma escala muito pequena. Um estudo importante examinou os efeitos de um adesivo de 21 mg de nicotina no comportamento de fumar, nos níveis de nicotina no sangue e nos sinais de toxicidade em pacientes com esquizofrenia (53). Neste estudo cruzado, 10 veteranos do sexo masculino foram monitorados enquanto usavam adesivos de nicotina versus placebo. A condição do adesivo de nicotina foi associada ao aumento dos níveis de nicotina sem sinais de toxicidade e diminuição dos níveis de CO em 80% dos pacientes. Nenhum estudo relatou piora dos sintomas psiquiátricos com a TSN. Estudos maiores em que a NRT é combinada com suporte comportamental são necessários para avaliar a eficácia e a segurança da NRT na esquizofrenia.

Componente de Tratamento:

Os sujeitos serão pacientes ambulatoriais clinicamente estáveis ​​e atualmente em tratamento para esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo. Os indivíduos serão recrutados por encaminhamento de gerentes de caso, configurações de tratamento residencial e tratadores ambulatoriais. Os indivíduos devem fumar = 1/2 maço por dia de cigarros e desejam parar de fumar.

Os indivíduos serão designados aleatoriamente para receber terapia cognitivo-comportamental para cessação do tabagismo (TCC) com adesivo de nicotina (NRT) mais placebo ou adesivo de nicotina combinado com bupropiona SR. Indivíduos que são incapazes de tolerar ou que têm contraindicação ao tratamento com zyban podem ser inscritos para receber TCC e NRT aberta apenas. Todos os indivíduos receberão um programa de terapia cognitivo-comportamental (TCC) em grupo de 12 sessões, desenvolvido para o tratamento de cessação do tabagismo em pacientes com esquizofrenia, além do tratamento farmacológico.

Componente de avaliação:

O componente de avaliação deste protocolo envolve o monitoramento dos pacientes quanto à estabilidade dos sintomas psiquiátricos, níveis séricos de medicamentos psiquiátricos e efeitos colaterais dos medicamentos no início do estudo e nas semanas 4, 8, 12 e 14 e o grau de redução ou cessação do tabagismo semanalmente durante a intervenção do tratamento e no 6, 12 e 24 meses.

No início, os indivíduos preencherão um questionário demográfico. Antes do início do tratamento, os indivíduos serão avaliados quanto a sintomas de psicose, depressão, ansiedade e efeitos colaterais de medicamentos com escalas de classificação clínica padrão que incluem o cronograma para avaliação de sintomas negativos (SANS), escala de sintomas positivos e negativos (PANSS), Hamilton escala de depressão (HamD), escala de ansiedade de Hamilton (HamA), escala de movimento involuntário anormal (AIMS), escala de Simpson Angus e SAFTEE. Uma breve bateria cognitiva incluirá testes de inibição de resposta (o teste único Stroop), vigilância (teste de desempenho contínuo), fluência verbal (FAS), memória verbal (California Verbal Learning Test), memória de trabalho (span de número de letras), não-verbal memória (teste de retenção visual de Benton), habilidade psicomotora (tarefa de placa de pinos ranhurados) e funcionamento executivo (fazer trilha ou torre de Londres). As medições de monóxido de carbono (CO) da linha de base serão usadas com auto-relato para verificar o número de cigarros fumados por dia. O soro será coletado para níveis de cotinina e antipsicóticos no início do estudo. O peso será verificado no início, 12 e 24 semanas.

Os indivíduos definirão uma data de abandono entre as semanas 3 e 4. A bateria de avaliação será repetida na semana 4 logo após a data de abandono. Também será repetido na semana 12, quando os pacientes descontinuarem o grupo e o tratamento medicamentoso. Uma avaliação que inclui a bateria clínica e medição de CO será realizada na semana 14, duas semanas após o término do tratamento para parar de fumar e na semana 24. Os indivíduos também serão contatados em 1 e 2 anos para acompanhamento do auto-relato de uso de tabaco e medição de CO.

Objetivos Específicos: Tratamento

1. Aumentar a disponibilidade de terapia de reposição de nicotina, que atualmente não está disponível por prescrição, para pacientes com doença mental grave.
2. Treine membros da equipe com experiência no tratamento de pacientes com doenças mentais graves para serem especialistas em tratamento de tabaco usando o protocolo de treinamento desenvolvido pela Faculdade de Medicina da Universidade de Massachusetts em colaboração com o Departamento de Saúde Pública de Massachusetts.
3. Estabelecer uma rede de centros capazes de oferecer tratamento antitabagista a pacientes com doenças mentais graves.

Objetivos Específicos: Avaliação

1. Avaliar as taxas de cessação do tabagismo, taxas de redução do tabagismo e estabilidade dos sintomas psiquiátricos em pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo durante uma tentativa de cessação do tabagismo usando terapia cognitivo-comportamental combinada com NRT mais placebo e NRT + bupropiona SR.
2. Avaliar a segurança da terapia de reposição de nicotina em pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo quando combinada com medicamentos antipsicóticos.
3. Avaliar a segurança da terapia de reposição de nicotina em pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo quando combinado com bupropiona SR e medicamentos antipsicóticos.

Hipóteses:

1. A terapia de reposição de nicotina combinada com bupropiona SR e terapia cognitivo-comportamental será associada à melhora nas taxas de cessação e redução do tabagismo quando comparada à NRT isoladamente adicionada à TCC em pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo.
2. A terapia de reposição de nicotina combinada com bupropiona SR será associada à melhora dos sintomas negativos, depressão e impulsividade quando comparada à TSN isolada em pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo que pararam de fumar.
3. O tratamento concomitante com medicamentos antipsicóticos atípicos aumentará ainda mais a eficácia da TSN combinada com bupropiona SR e NRT mais placebo para cessação do tabagismo e redução em pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo em comparação com o tratamento concomitante com antipsicóticos convencionais.
4. Pacientes com cotinina basal baixa = 250 ng/ml terão taxas de cessação mais altas do que pacientes com cotinina basal alta > 250 ng/ml.