Kerran päivässä annettava enoksapariini akuutin syvän laskimotukoksen ja/tai keuhkoembolian avohoitoon

Tausta ja merkitys:

Pienen molekyylipainon hepariinista (LMWH) "sillana" varfariiniin on tullut akuutin syvän laskimotromboosin (DVT) avohoidon standardi. LMWH:ta määrätään usein myös "sillaksi" varfariiniin potilaille, joilla on akuutti keuhkoembolia (PE). Yhdysvalloissa FDA on hyväksynyt enoksapariinin vain kahdesti vuorokaudessa annettavaksi akuutin syvän laskimotaudin avohoidossa. FDA on myös hyväksynyt enoksapariinin DVT:n hoitoon PE:n kanssa tai ilman, mutta FDA ei ole hyväksynyt enoksapariinia PE:n hoitoon ilman syvää laskimotautia. FDA ei myöskään ole hyväksynyt kerran vuorokaudessa annettavaa enoksapariinia mihinkään avopotilaiden DVT- tai PE-hoitoon.

Enoksapariinin kerran vuorokaudessa annostelu avohoitopotilaille, joilla on pelkkä DVT, DVT PE tai PE ilman syvää laskimotautia puolittaa tarvittavien injektioiden määrän, helpottaa avohoitoa ja vähentää terveydenhuollon kustannuksia. Esimerkiksi vierailevat sairaanhoitajat tekevät yhden käynnin päivittäin kahden päivittäisen käynnin sijaan niille potilaille, jotka eivät pysty pistämään itseään, ja niille potilaille, joilla ei ole perhettä tai ystäviä pistämään LMWH:ta.

Merli ym. satunnaistivat 900 sairaalassa olevaa laskimotromboemboliaa (VTE) sairastavaa akuuttia syvää laskimotromboemboliaa sairastavaa potilasta johonkin kolmesta hoitoryhmästä: 1) jatkuva fraktioimattoman hepariinin (UFH) infuusio, 2) kerran päivässä enoksapariini 1,5 mg/kg tai 3) kahdesti päivässä. enoksapariini 1mg/kg. Kaikki tutkimuspotilaat olivat sairaalahoitoa. Kukaan ei ollut avohoidossa. He saivat kerran tai kahdesti päivässä enoksapariinia tai UFH:ta vähintään viiden päivän ajan ja heidät "siltatettiin" varfariiniin. Potilaita seurattiin kolmen kuukauden ajan. Ensisijaiset päätetapahtumat olivat toistuva DVT tai PE. Kolmen hoitoryhmän välillä ei ollut merkittäviä eroja uusiutuvien syvän laskimotukoksen tai PE:n välillä. UFH-ryhmässä oli 12 toistuvaa laskimotromboembolia, 13 kerran päivässä enoksapariiniryhmässä ja 9 kahdesti vuorokaudessa saaneessa enoksapariiniryhmässä.

Suuren verenvuodon esiintymistiheys ei eronnut kolmen hoitoryhmän välillä. Vakavaa verenvuotoa esiintyi 6 potilaalla 290 potilaasta (2,1 %) UFH-ryhmässä, 5 potilaalla 298 potilaasta (1,7 %) kerran päivässä enoksapariinia saaneessa ryhmässä ja 4 potilaalla 312 potilaasta (1,3 %) kahdesti vuorokaudessa saaneessa enoksapariiniryhmässä.

Merli ym. osoittivat, että kerran päivässä otettu enoksapariini oli yhtä tehokas ja turvallinen kuin kahdesti vuorokaudessa annettu enoksapariini. Mutta tämä tutkimus tehtiin vain sairaalassa oleville potilaille, joilla oli akuutti DVT tai PE. Sairaalapotilaiden hoitotulokset eivät välttämättä koske avohoitoväestöä. Siksi FDA ei ole hyväksynyt avohoitoa syvälle laskimotauti- tai PE-hoitoa kerran päivässä annettavalla enoksapariinilla.

BWH:n laskimotromboembolian tutkimusryhmällä on erinomainen kokemus tutkijoiden aloittamista kokeista. Olemme hiljattain saaneet päätökseen kaksi tutkijan aloittamaa enoksapariinitutkimusta PE:n hoitoon. Yksi tutkimus julkaistiin Thrombosis and Haemostasis -lehdessä ja toinen on hyväksytty julkaistavaksi Vascular Medicine -lehdessä.

Kliinisesti stabiileilla PE-potilailla, joilla on normaali oikean kammion koko ja normaali toiminta kaikukardiogrammin tai rintakehän CT-skannauksen perusteella, on erittäin pieni haitallisten kliinisten tapahtumien riski. Kumpikin kuvantamistesti on erinomainen hankkimaan tietoja, joita tarvitsemme normaalin RV-koon ja toiminnan dokumentoimiseksi. Näitä kliinisesti stabiileja PE-potilaita, joilla on negatiiviset biomarkkerit (troponiini) ja normaali oikean kammion toiminta, voidaan hoitaa turvallisesti avohoidossa.

Siksi haluamme ottaa tähän tutkimukseen mukaan kliinisesti vakaat akuuttia PE:tä sairastavat potilaat, joilla on normaali oikean kammion koko rintakehän TT:ssä, akuuttia syvän laskimotukoksen lisäksi. Rintakehän TT:n 4-kammionäkymällä RVD/LVD-mittauksella tekee kaikissa tapauksissa radiologi, jolla on kokemusta tästä tekniikasta, jotta voidaan varmistaa normaali RV-koko kaikille PE-potilaille.

Tässä tutkijan aloittamassa tutkimuksessa teemme toteutettavuustutkimuksen kerran päivässä annettavalla enoksapariinilla "siltana" varfariiniin akuutin DVT:n tai PE:n avohoidossa.

Aihevalinta:

Lääkärit, jotka hoitavat DVT- ja PE-potilaita ei-invasiivisessa verisuonilaboratoriossa, päivystysosastolla, ensihoidon toimistossa ja Brigham and Women's Hospitalin laitoshoitoyksiköissä, kutsuvat usein ryhmämme konsultaatioon. Näissä olosuhteissa ryhmämme kuvaa tätä pöytäkirjaa. Jos lähettävä lääkäri ja potilas sopivat, tutkimusryhmän lääkäritutkijat kutsuvat nämä potilaat mukaan.

Tutkimme 40 potilasta, joilla on ultraäänellä tai rintakehän tietokonetomografialla varmistettu oireinen DVT tai PE ja hoidetaan heitä kerran päivässä annettavalla enoksapariinilla siltana varfariiniin. Tässä tapausvertailusarjassa yhdistämme jokaiseen tapaukseen 2 historiallista kontrollia iän ja sukupuolen mukaan. Kontrollit, jotka saivat kahdesti vuorokaudessa enoksapariinia "siltana" varfariiniin akuutin laskimotromboembolian hoidossa, yhdistetään retrospektiivisestä tutkimuksesta aiemmin sairaalahoidossa oleville potilaille. Vastaavan kontrolliryhmän lisäominaisuuksia ovat: aiempi syvänlaskimotauti tai PE, syöpä, sydänsairaus ja keuhkosairaus.

Kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat saavat enoksapariinia 1,5 mg/kg/vrk siltana varfariiniin käyttämällä vähintään neljää avohoitoannosta enoksapariinia ja päällekkäin enoksapariinia ja varfariinia vähintään 4 päivän ajan.

Opiskelumenettelyt:

Ilmoittautuminen: Sopivia potilaita, joilla on vahvistettu DVT ja/tai PE ja jotka ovat vakaat avohoitoa varten, otetaan yhteyttä.

Ilmoittautumisen jälkeen potilaille aloitetaan enoksapariini 1,5 mg/kg/vrk siltana varfariiniin. Potilaat saavat päällekkäin kerran päivässä enoksapariinia ja varfariinia vähintään 4 päivän ajan.

Ilmoittautumisen jälkeen potilaat aloitetaan varfariinilla 7,5 mg päivässä. Ensimmäinen INR-arvo tarkistetaan päivänä 3 varfariinin aloittamisen jälkeen. Sen jälkeen INR tarkistetaan päivittäin päivästä 4 päivään 7 ja kunnes INR on ≥ 2,0 2 peräkkäisenä päivänä. Enoksapariinin käyttö lopetetaan vähintään 4 päivän kuluttua ja kahden peräkkäisen arvon ≥ 2,0 jälkeen. Kun enoksapariinihoito on lopetettu, potilaat jatkavat suun kautta annettavaa varfariinia yksinään. Kaikki INR-testit voidaan tehdä missä tahansa sairaalassa, mukaan lukien Brigham and Women's, tai laboratoriossa, joka on lähempänä potilaan kotia.

Tutkijat suorittavat antikoagulaatiohoitoa kotiutuksen jälkeen 30 päivän ajan; Ensimmäinen toimiston seurantakäynti päivien 7–13 välillä ja viimeinen toimistokäynti päivien 27–33 välillä. Tämä sisältää kliinisen arvioinnin sekä munuaisten toiminnan ja kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) verikokeen. Jokainen opintokäynti kestää enintään 1 tunnin. Jokainen verikoe vaatii 5 ml potilaan verta.

30 päivän kokeen päätyttyä vastuu antikoagulaatiosta, mukaan lukien päätös sen kestosta, siirtyy perusterveydenhuollon lääkärille.

Biostatistinen analyysi:

40 potilaan otoskoko auttaa arvioimaan kerran päivässä annettavan enoksapariinihoidon toteutettavuutta ja turvallisuutta siltana varfariiniin akuutin syvän laskimotukoksen ja/tai PE:n avohoidossa.

Yhdistetty päätepiste kuolemasta, toistuvasta laskimotromboemboliasta ja suuresta verenvuodosta arvioidaan 30 päivän kuluttua. Vertailut tehdään hoitotarkoituksen perusteella. Jokaiselle yksittäiselle päätepisteelle tehdään myös erilliset analyysit.

Tilastollinen analyysisuunnitelma sisältää erityisiä tutkivia alaryhmäanalyysejä: DVT ilman PE, PE ilman DVT ja yhdistetty DVT plus PE.

Tilastollinen analyysi tehdään "hoitoaikeella". Toisin sanoen, kun potilas on värvätty, potilas analysoidaan protokollarikkomuksista ja puuttuvista tiedoista huolimatta. Potilaita ei suljeta pois analyyseistä protokollarikkomusten, puuttuvien tietojen tai muiden syiden vuoksi.

Chi-neliötestausta käytetään tilastolliseen analyysiin. Soluissa, joissa on 5 tai vähemmän potilasta, käytetään Fisherin tarkkaa testiä.

Teho ja turvallisuus arvioidaan tilastollisesti yhdistetyssä päätepisteessä. Tämä yhdistetty päätetapahtuma sisältää: Kuolema, toistuva laskimotromboembolia ja suuri verenvuoto 30 päivän kohdalla. Jokaiselle yksittäiselle päätepisteelle tehdään myös erilliset analyysit.