Enoxaparin én gang dagligt til ambulant behandling af akut DVT og/eller lungeemboli

Baggrund og betydning:

Heparin med lav molekylvægt (LMWH) som en "bro" til warfarin er blevet standarden for pleje til ambulant behandling af akut dyb venetrombose (DVT). LMWH er også ofte ordineret som en "bro" til warfarin til patienter med akut lungeemboli (PE). I USA har FDA godkendt enoxaparin kun til dosering to gange dagligt i ambulant behandling af akut DVT. FDA har også godkendt enoxaparin til behandling af DVT med eller uden PE, men FDA har ikke godkendt enoxaparin til behandling af PE uden DVT. FDA har heller ikke godkendt enoxaparin én gang dagligt til nogen DVT- eller PE-behandlingsindikation for ambulante patienter.

En gang daglig dosering af enoxaparin til ambulante patienter med DVT alene, DVT med PE eller PE uden DVT vil halvere antallet af nødvendige injektioner, lette ambulant behandling og reducere sundhedsomkostningerne. For eksempel vil besøgssygeplejersker aflægge et besøg dagligt i stedet for to besøg dagligt for de patienter, der ikke er i stand til selv at injicere, og for de patienter, der mangler familie eller venner til at injicere LMWH.

Merli et al randomiserede 900 hospitalsindlagte venøs tromboemboli (VTE) patienter med akut DVT eller PE til en af ​​tre behandlingsgrupper: 1) kontinuerlig infusion af ufraktioneret heparin (UFH), 2) enoxaparin én gang dagligt 1,5 mg/kg eller 3) to gange dagligt enoxaparin 1 mg/kg. Alle undersøgelsespatienter var indlagte. Ingen var ambulante patienter. De fik en eller to gange dagligt enoxaparin eller UFH i mindst fem dage og blev "brokoblet" til warfarin. Patienterne blev fulgt i tre måneder. Primære endepunkter var tilbagevendende DVT eller PE. Der var ingen signifikante forskelle i tilbagevendende DVT eller PE blandt de 3 behandlingsgrupper. Der var 12 tilbagevendende VTE-hændelser i UFH-gruppen, 13 i enoxaparingruppen én gang dagligt og 9 i enoxaparingruppen to gange dagligt.

Hyppigheden af ​​større blødninger var ikke forskellig blandt de tre behandlingsgrupper. Større blødninger forekom hos 6 ud af 290 patienter (2,1 %) i UFH-gruppen, 5 ud af 298 patienter (1,7 %) i enoxaparingruppen én gang dagligt og 4 ud af 312 patienter (1,3 %) i enoxaparingruppen to gange dagligt.

Merli et al viste, at enoxaparin én gang dagligt var lige så effektivt og sikkert som enoxaparin to gange dagligt. Men denne undersøgelse blev kun udført blandt indlagte patienter med akut DVT eller PE. Behandlingsresultater hos indlagte patienter gælder ikke nødvendigvis for den ambulante befolkning. Derfor har FDA ikke godkendt ambulant DVT- eller PE-behandling med enoxaparin én gang dagligt.

BWH Venous Thromboembolism Research Group har en enestående track record for investigator-initierede forsøg. Vi har for nylig afsluttet 2 investigator-initierede forsøg med enoxaparin til behandling af PE. Det ene forsøg blev offentliggjort i Thrombosis and Haemostasis, og det andet er accepteret til offentliggørelse i Vascular Medicine.

Klinisk stabile PE-patienter med normal højre ventrikulær størrelse og funktion vurderet ved ekkokardiogram eller CT-scanning af brystet har meget lav risiko for uønskede kliniske hændelser. Begge billeddiagnostiske test er fremragende til at indhente de oplysninger, vi har brug for for at dokumentere normal RV-størrelse og funktion. Disse klinisk stabile PE-patienter med negative biomarkører (troponin) og normal højre ventrikelfunktion kan sikkert behandles som ambulante patienter.

Derfor ønsker vi i dette forsøg at inkludere klinisk stabile patienter med akut PE, som har normal højre ventrikelstørrelse på CT thorax ud over patienter med akut DVT. Bryst-CT med 4-kammervisning med RVD/LVD-måling vil i alle tilfælde blive udført af en radiolog med erfaring i denne teknik for at bekræfte normal RV-størrelse på alle PE-patienter.

I dette investigator-initierede forsøg vil vi udføre en feasibility-undersøgelse med enoxaparin én gang dagligt som en "bro" til warfarin til ambulant behandling af akut DVT eller PE.

Valg af emne:

Læger, der tager sig af DVT- og PE-patienter i det ikke-invasive vaskulære laboratorium, akutafdelingen, primærplejekontoret og indlæggelsesafdelinger på Brigham and Women's Hospital, indkalder ofte vores gruppe til konsultation. Vores gruppe vil under disse omstændigheder beskrive denne protokol. Hvis den henvisende læge og patienten er enige, vil disse patienter blive kontaktet til tilmelding af lægeforskere fra forskerholdet.

Vi vil studere 40 patienter med symptomatisk DVT eller PE bekræftet ved henholdsvis ultralyd eller thorax-tomografi og behandle dem med enoxaparin én gang dagligt som en bro til warfarin. I denne sagskontrolserie matcher vi 2 historiske kontroller efter alder og køn til hver sag. Kontroller, der modtog enoxaparin to gange dagligt som en "bro" til warfarin for akut venøs tromboemboli, vil blive matchet fra en retrospektiv undersøgelse af tidligere indlagte patienter. Yderligere karakteristika for matchet kontrolgruppe vil omfatte: tidligere DVT eller PE, cancer, hjertesygdomme og lungesygdomme.

Alle patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil modtage enoxaparin 1,5 mg/kg/dag som en bro til warfarin, ved brug af mindst 4 ambulante doser af enoxaparin og overlappende enoxaparin og warfarin i mindst 4 dage.

Undersøgelsesprocedurer:

Tilmelding: Berettigede patienter med bekræftet DVT og/eller PE, som er stabile til ambulant behandling, vil blive kontaktet for tilmelding.

Efter indskrivning vil patienterne blive startet på enoxaparin 1,5 mg/kg/dag som en bro til warfarin. Patienterne vil modtage overlappende enoxaparin og warfarin én gang dagligt i mindst 4 dage.

Efter indskrivning vil patienterne blive startet på warfarin 7,5 mg dagligt. Initial INR vil blive kontrolleret på dag 3 efter start af warfarin. Derefter vil INR blive kontrolleret dagligt fra dag 4 til dag 7, og indtil INR er ≥ 2,0 i 2 på hinanden følgende dage. Enoxaparin seponeres efter minimum 4 dage og efter 2 på hinanden følgende værdier ≥ 2,0. Når enoxaparin er seponeret, vil patienterne fortsætte med oral warfarin alene. Alle INR-tests kan udføres på ethvert hospital, inklusive Brigham og Women's, eller på et laboratorium, der er tættere på patientens hjem.

Undersøgelsesforskere vil udføre antikoagulationsbehandling efter udskrivelse i 30 dage; med et indledende kontoropfølgningsbesøg mellem dag 7 og 13 og et afsluttende kontorbesøg mellem dag 27 og 33. Dette vil omfatte klinisk vurdering og blodprøver af nyrefunktion og international normaliseret ratio (INR). Hvert studiebesøg vil tage op til 1 time. Hver blodprøve kræver 5 ml patientens blod.

Ved afslutningen af ​​det 30-dages forsøg vil ansvaret for antikoagulering, herunder beslutningen om dets varighed, vende tilbage til den primære læge.

Biostatistisk analyse:

Prøvestørrelsen på 40 patienter tjener til at vurdere gennemførligheden og sikkerheden af ​​enoxaparinbehandling én gang dagligt som en bro til warfarin til ambulant behandling af akut DVT og/eller PE.

Et sammensat endepunkt for død, tilbagevendende venøs tromboemboli og større blødninger vil blive vurderet efter 30 dage. Sammenligninger foretages på en intention-to-treat-basis. Separate analyser vil også blive udført på hvert enkelt effektpunkt.

Den statistiske analyseplan vil omfatte specifikke eksplorative undergruppeanalyser: DVT uden PE, PE uden DVT og kombineret DVT plus PE.

Den statistiske analyse vil være ved "intention om at behandle." Med andre ord, når en patient er rekrutteret, vil denne patient blive analyseret uanset protokolbrud og uanset manglende data. Ingen patient vil blive udelukket fra analyserne på grund af protokolbrud, manglende data eller andre årsager.

Chi-kvadrat test vil blive brugt til statistisk analyse. For celler med 5 eller færre patienter vil Fishers Exact Test blive brugt.

Effektivitet og sikkerhed vil blive statistisk vurderet i et sammensat endepunkt. Dette sammensatte endepunkt vil omfatte: Død, tilbagevendende venøs tromboembolisme og større blødninger efter 30 dage. Separate analyser vil også blive udført på hvert enkelt effektpunkt.