Enoxaparin én gang daglig for poliklinisk behandling av akutt DVT og/eller lungeemboli

Bakgrunn og betydning:

Lavmolekylært heparin (LMWH) som en "bro" til warfarin har blitt standarden for omsorg for poliklinisk behandling av akutt dyp venetrombose (DVT). LMWH er også ofte foreskrevet som en "bro" til warfarin for pasienter med akutt lungeemboli (PE). I USA har FDA godkjent enoksaparin kun for dosering to ganger daglig i poliklinisk behandling av akutt DVT. FDA har også godkjent enoksaparin for behandling av DVT med eller uten PE, men FDA har ikke godkjent enoksaparin for behandling av PE uten DVT. FDA har heller ikke godkjent enoksaparin én gang daglig for noen DVT- eller PE-behandlingsindikasjon for polikliniske pasienter.

En gang daglig dosering av enoksaparin hos polikliniske pasienter med DVT alene, DVT med PE eller PE uten DVT vil halvere antall nødvendige injeksjoner, lette poliklinisk behandling og redusere helsekostnader. For eksempel vil besøkssykepleiere avlegge ett besøk daglig i stedet for to besøk daglig for de pasientene som ikke klarer å injisere seg selv og for de pasientene som mangler familie eller venner til å injisere LMWH.

Merli et al randomiserte 900 innlagte venøs tromboembolisme (VTE) pasienter med akutt DVT eller PE til en av tre behandlingsgrupper: 1) kontinuerlig infusjon av ufraksjonert heparin (UFH), 2) enoksaparin én gang daglig 1,5 mg/kg, eller 3) to ganger daglig. enoksaparin 1mg/kg. Alle studiepasienter var inneliggende pasienter. Ingen var polikliniske. De fikk en eller to ganger daglig enoksaparin eller UFH i minst fem dager og ble "brokoblet" til warfarin. Pasientene ble fulgt i tre måneder. Primære endepunkter var tilbakevendende DVT eller PE. Det var ingen signifikante forskjeller i tilbakevendende DVT eller PE blant de 3 behandlingsgruppene. Det var 12 tilbakevendende VTE-hendelser i UFH-gruppen, 13 i enoksaparingruppen én gang daglig og 9 i enoksaparingruppen to ganger daglig.

Hyppigheten av større blødninger var ikke forskjellig mellom de tre behandlingsgruppene. Store blødninger forekom hos 6 av 290 pasienter (2,1 %) i UFH-gruppen, 5 av 298 pasienter (1,7 %) i enoksaparingruppen én gang daglig, og 4 av 312 pasienter (1,3 %) i gruppen med enoksaparin to ganger daglig.

Merli et al viste at enoksaparin én gang daglig var like effektivt og trygt som enoksaparin to ganger daglig. Men denne studien ble gjort bare blant innlagte pasienter med akutt DVT eller PE. Behandlingsresultater hos innlagte pasienter gjelder ikke nødvendigvis den polikliniske befolkningen. Derfor har ikke FDA godkjent poliklinisk DVT- eller PE-behandling med enoksaparin én gang daglig.

BWH Venous Thromboembolism Research Group har en enestående merittliste for etterforskerinitierte studier. Vi har nylig fullført 2 etterforsker-initierte studier med enoksaparin for behandling av PE. Den ene studien ble publisert i Thrombosis and Haemostasis og den andre er akseptert for publisering i Vascular Medicine.

Klinisk stabile PE-pasienter med normal høyre ventrikkelstørrelse og funksjon, vurdert ved ekkokardiogram eller CT-skanning av brystet, har svært lav risiko for uønskede kliniske hendelser. Begge bildediagnostiske tester er utmerket for å innhente informasjonen vi trenger for å dokumentere normal RV-størrelse og funksjon. Disse klinisk stabile PE-pasientene med negative biomarkører (troponin) og normal høyre ventrikkelfunksjon kan trygt behandles som polikliniske pasienter.

Derfor ønsker vi i denne studien å inkludere klinisk stabile pasienter med akutt PE som har normal høyre ventrikkelstørrelse på bryst-CT i tillegg til pasienter med akutt DVT. Bryst-CT med 4-kammervisning med RVD/LVD-måling vil i alle tilfeller bli utført av en radiolog med erfaring i denne teknikken for å bekrefte normal RV-størrelse på alle PE-pasienter.

I denne etterforskerinitierte studien vil vi gjennomføre en mulighetsstudie med enoksaparin én gang daglig som en "bro" til warfarin for poliklinisk behandling av akutt DVT eller PE.

Emnevalg:

Leger som tar seg av DVT- og PE-pasienter i det ikke-invasive vaskulære laboratoriet, akuttmottaket, primærhelsetjenesten og døgnavdelingene ved Brigham and Women's Hospital innkaller ofte gruppen vår for konsultasjon. Vår gruppe vil under disse omstendighetene beskrive denne protokollen. Hvis den henvisende legen og pasienten er enige, vil disse pasientene bli kontaktet for innmelding av legeetterforskere fra forskningsteamet.

Vi vil studere 40 pasienter med symptomatisk DVT eller PE bekreftet ved henholdsvis ultralyd eller thorax-tomografi og behandle dem med enoksaparin én gang daglig som en bro til warfarin. I denne sakskontrollserien vil vi matche 2 historiske kontroller etter alder og kjønn til hver sak. Kontroller som mottok enoksaparin to ganger daglig som en "bro" til warfarin for akutt venøs tromboemboli vil bli matchet fra en retrospektiv studie av tidligere innlagte pasienter. Ytterligere egenskaper for matchet kontrollgruppe vil inkludere: tidligere DVT eller PE, kreft, hjertesykdom og lungesykdom.

Alle pasienter som er registrert i studien vil motta enoksaparin 1,5 mg/kg/dag som en bro til warfarin, ved bruk av minst 4 polikliniske doser av enoksaparin og overlappende enoksaparin og warfarin i minst 4 dager.

Studieprosedyrer:

Påmelding: Kvalifiserte pasienter med bekreftet DVT og/eller PE som er stabile for poliklinisk behandling vil bli kontaktet for påmelding.

Etter innrullering vil pasienter starte med enoksaparin 1,5 mg/kg/dag som en bro til warfarin. Pasienter vil få overlappende enoksaparin og warfarin én gang daglig i minst 4 dager.

Etter innrullering vil pasientene startes med warfarin 7,5 mg daglig. Initial INR vil bli kontrollert på dag 3 etter oppstart av warfarin. Deretter vil INR bli kontrollert daglig fra dag 4 til dag 7 og til INR er ≥ 2,0 i 2 påfølgende dager. Enoksaparin vil bli seponert etter minimum 4 dager og etter 2 påfølgende verdier ≥ 2,0. Når enoksaparin er seponert, vil pasienter fortsette oral warfarin alene. Alle INR-tester kan gjøres på ethvert sykehus, inkludert Brigham og Women's, eller på et laboratorium som er nærmere pasientens hjem.

Undersøkere vil utføre antikoagulasjonsbehandling etter utskrivning i 30 dager; med et første kontoroppfølgingsbesøk mellom dag 7 og 13 og et siste kontorbesøk mellom dag 27 og 33. Dette vil inkludere klinisk vurdering, og blodprøver av nyrefunksjon og internasjonal normalisert ratio (INR). Hvert studiebesøk vil ta inntil 1 time. Hver blodprøve vil kreve 5 ml av pasientens blod.

Ved avslutningen av den 30 dager lange studien vil ansvaret for antikoagulasjon, inkludert avgjørelsen om varigheten, gå tilbake til primærlegen.

Biostatistisk analyse:

Prøvestørrelsen på 40 pasienter tjener til å vurdere gjennomførbarheten og sikkerheten av enoksaparinbehandling én gang daglig som en bro til warfarin for poliklinisk behandling av akutt DVT og/eller PE.

Et sammensatt endepunkt for død, tilbakevendende venøs tromboembolisme og større blødninger vil bli vurdert etter 30 dager. Sammenligninger er gjort på en intensjon-til-behandling-basis. Det vil også bli utført separate analyser på hvert enkelt endepunkt.

Den statistiske analyseplanen vil inkludere spesifikke utforskende undergruppeanalyser: DVT uten PE, PE uten DVT, og kombinert DVT pluss PE.

Den statistiske analysen vil være av "intensjon å behandle." Med andre ord, når en pasient er rekruttert, vil den pasienten bli analysert uavhengig av protokollbrudd og uavhengig av manglende data. Ingen pasienter vil bli ekskludert fra analysene på grunn av protokollbrudd, manglende data eller annen grunn.

Chi-kvadrattesting vil bli brukt for statistisk analyse. For celler med 5 eller færre pasienter vil Fisher's Exact Test bli brukt.

Effekt og sikkerhet vil bli statistisk evaluert i et sammensatt endepunkt. Dette sammensatte endepunktet vil inkludere: Død, tilbakevendende venøs tromboembolisme og større blødninger etter 30 dager. Det vil også bli utført separate analyser på hvert enkelt endepunkt.