Kaulan selkäydinvammojen kirurginen hoito (CCSS)

PERUSTELU 10–20 prosentilla Pohjois-Amerikassa vuosittain todetuista yli 6 000 kohdunkaulan selkäydinvauriotapauksesta on traumaattisen keskusjohtosyndrooma (TCCS) kliininen malli. Nämä potilaat ovat yleensä vanhempia, he ovat todennäköisesti kaatuneet ja heillä on epätäydellinen selkäydinvamma, jolle on ominaista dysesteettinen ja heikko yläraajo. TCCS-potilaiden kohdunkaulan selkärangan CT-skannaus osoittaa usein levy-/osteofyyttikompleksin päällekkäin rappeuttavan tai synnynnäisen selkäytimen ahtauman kanssa, ja MRI paljastaa signaalimuutoksia yhdessä tai useissa luustosegmenteissä. Pienellä osalla näistä potilaista on murtumia/subluksaatioita, mutta nämä potilaat ovat nuorempia ja heillä on ollut dynaamisempi trauma. Vuodesta 1951 lähtien, jolloin Schneider et al ilmoittivat tästä oireyhtymästä, kiistat ja hämmennys ovat dominoineet sen kirurgista hoitoa. Nykyiset "Ohjeet akuuttien kohdunkaulan selkärangan ja selkäytimen vammojen hoitoon" -suositukset ovat vain vaihtoehtojen tasolla, koska mahdollisia tulostietoja ei ole saatavilla.

Viimeisten neljän vuosikymmenen aikana on tapahtunut merkittävää edistystä ymmärtämisessämme traumaattista selkäydinvauriota, mukaan lukien keskussydänsyndroomaa, säätelevistä patofysiologisista mekanismeista. Kineettisen energian muuntuminen, pääasiassa kohdunkaulan selkärangan hyperekstension ja harvemmin murtumien dislokaatioiden kautta, jotka yleensä liittyvät kohdunkaulan spondyloosiin tai synnynnäiseen selkäytimen ahtaumaan, johtaa selkäytimen anatomiseen puristumiseen, jota seuraa toissijaisia ​​häiriöitä, jotka ovat ajasta riippuvia ja todennäköisesti iskeemisiä. Selkäytimen mikroangiografiset tutkimukset kohdunkaulan spondyloosia sairastavilla potilailla ovat osoittaneet selkäydinteiden muodonmuutoksia, venymistä ja litistymistä sekä sulcal-mikrosuonittumista, joita traumaattinen hyperekstensio voi edelleen vaarantaa, mikä johtaa aksonin katkeamiseen, turvotukseen ja verisuonivaurioihin, mikä altistaa pitkäaikaiselle selkäytimen iskemia, joka on vastuussa keskussydänoireyhtymän kliinisistä ilmenemismuodoista.

HYPOTEESI: Akuutissa traumaattisessa keskussydänoireyhtymässä selkäytimen kirurginen dekompressio 1-5 päivän sisällä johtaa nopeampaan motoriseen ja toiminnalliseen palautumiseen ja parempaan elämänlaatuun kuin dekompressio ~6 viikkoa vamman jälkeen. Tämän hypoteesin testaamiseksi pyrimme seuraaviin erityisiin tavoitteisiin: ERITYISTAVOITE I: Vertaa American Spinal Injury Associationin (ASIA) motorisia pisteitä kolmen ja 12 kuukauden jälkeen vamman jälkeen potilailla, joilla on keskushermoston oireyhtymä, joka on leikattu 1–5 päivän sisällä vamman jälkeen. samanlaiseen potilasryhmään, joita leikattiin ~6 viikkoa (vaihteluväli 5-7 viikkoa) trauman jälkeen. ERITYISTAVOITE II: Vertaa toiminnallista lopputulosta, terveyteen liittyvää elämänlaatua ja posttraumaattista syrinxin kokoa kolme ja 12 kuukautta vamman jälkeen potilailla, joilla on traumaattinen keskusnuoraoireyhtymä, joka leikattiin 1-5 päivän sisällä samanlaiseen potilasryhmään, jonka leikkaus kesti noin 6 viikkoa ( 5-7 viikkoa) loukkaantumisen jälkeen.

SUUNNITTELU/MENETTELY Tutkimuksemme on yhden keskuksen prospektiivinen satunnaistettu pilottitutkimus. Tätä tutkimusta varten seulotaan 30 tajuissaan olevaa aikuista (>17-vuotiasta) potilasta, joilla on kliinisesti (perinteinen ASIA-tutkimus) ja radiologisesti (tavallinen MRI ja kaulan CT) todettu kohdunkaulan traumaattinen keskusnuoran oireyhtymä. Nämä potilaat otetaan Marylandin yliopiston lääketieteelliseen järjestelmään 48 tunnin kuluessa loukkaantumisestaan ​​ja satunnaistetaan (tietokoneella) kahteen kirurgiseen ryhmään. Tutkittavat ovat täysin elvytettyjä, vakaita ja oikeutettuja allekirjoittamaan suostumuksen tutkimusprosessin läpikäymiseen. Yhdelläkään näistä potilaista ei ole radiologisesti avoimia epävakaita kohdunkaulan selkärangan vammoja tai vammoja, jotka vaativat kiireellistä kirurgista dekompressiota ja stabilointia. Tietokoneella suunniteltu satunnaislukugeneraattori jakaa nämä potilaat kahteen tavanomaiseen hoitokirurgiseen ryhmään: Early Surgical Dekompressioryhmä ((ESDG [pariton #])) saa leikkauksen 1-5 päivää trauman jälkeen ja myöhäinen kirurginen dekompressioryhmä ((LSDG [ jopa #])) leikataan ~ 6 viikon kuluttua (vaihteluväli 5-7 viikkoa). Ellei lääketieteellisesti ole aiheellista jäädä akuuttihoitoon, LSD-ryhmän potilaat kotiutetaan kuntoutuskeskukseen tai kotiin tuodakseen takaisin leikkaukseen. Kovakauluksessa jälkimmäistä ryhmää tutkitaan kaulan TT:llä 3 viikon kohdalla (suunniteltu tutkimustyökaluksi), jotta varmistetaan, ettei jäätikön epävakauteen johtavia nivelsidevaurioita jää huomaamatta. Jos piilevää epävakautta havaitaan, sen vakavuudesta riippuen dekompressio ja sisäinen kiinnitys voidaan suorittaa aikaisemmin kuin ehdotettu 6 viikkoa. Molemmille ryhmille tehdään yksityiskohtainen perinteinen lääketieteellinen, neurologinen ja radiologinen tutkimus sairaalahoidon aikana ja kuntoutuskeskuksessa 3 kuukautta, 6 kuukautta ja 12 kuukautta vamman jälkeen. Kaikki tutkimukset ovat kliinisesti tavanomaisia ​​paitsi magneettikuvaus 12 kuukautta vamman jälkeen, mikä liittyy selkäytimen syrinx-koon mittaamiseen. Kun he ovat valmiita kotiutumaan kuntoutuskeskuksesta ja 3 ja 12 kuukautta vamman jälkeen, kaikilla näillä potilailla on yksityiskohtaiset tutkimukseen liittyvät toiminnalliset tutkimukset, jotka on kuvattu tutkimusaikataulussa tunnettujen tulosmittausten muodossa (toiminnallinen riippumattomuusmittaus, selkäytimen riippumattomuusmittari ja kävely). Selkäydinvamman indeksi). Tässä tutkimuksessa ei ole lumelääkettä tai kontrolliryhmää.

Menettely

1. PÄÄSAIRAALAA, Trauma-elvytysyksikkö (TRU) ja päivystysosasto (ED) ELvytys: Kahden vuoden aikana kaikki potilaat, jotka on otettu STC TRU- ja UMMS ED -hoitoon 48 tunnin sisällä selkäydinvammansa jälkeen, seulotaan akuutin todisteiden varalta. traumaattinen keskusnuora-oireyhtymä (TCCS).
2. SEULONTA: Potilailla, joilla on epätäydellinen selkäydinvamma ja magneettikuvaus selkäytimen puristumisesta ja turvotuksesta, käydään täydellisessä tavanomaisessa American Spinal Injury Associationin neurologisessa ja toiminnallisessa motoriikassa ja aistivammassa luokituksessa. Mahdolliseen ilmoittautumiseen valitaan ne, joilla on ASIA-vammaisuusaste B, C ja D/E ja joilla on kliininen kuva keskusnuoraoireyhtymästä. Sisällyttämisen/poissulkemisen tarkistuslista on nyt valmis.
3. SATUNNAISUUS: Me (PI tai hänen valtuuttamansa) käytämme yhtä tietokoneohjelmista satunnaislukujen luomiseen, jotta voimme jakaa 30 potilasta kahteen leikkausehdokkaiden ryhmään (Nregnow/digital river Chicago IL 60695-0001). Parittomia lukuja käytetään varhaiseen (1-5 päivää) dekompressioon ja parillisia lukuja myöhäiseen ((6 viikon [5-7 viikon] jälkeen)) dekompressioon. Ohjelmisto on asetettu siten, että yhdelle potilaalle luodaan vain yksi numero tietyllä aakkosnumeerisella käyttäjäkoodilla (CCSS3001-CCSS3030). PI tai hänen valtuuttamansa suorittaa satunnaisluvun luomisen. Satunnaistaminen on osa tutkimusprosessia.
4. DEKOMPRESSION AJASTUS: Tator et al:n STASCIS 1:ssä (katso protokollan loppuosa) tekemien toteutettavuustutkimusten perusteella päätimme asettaa dekompression ajoitukseksi viisi päivää (1-5 päivää) ja kuusi viikkoa (5-7 viikkoa) voidakseen kaapata suurimman osan kelvollisista potilaista. Ilmoittautuminen tapahtuu 48 tunnin sisällä loukkaantumisesta. Jos jostain syystä (esim. komplikaatiot) varhaiseen leikkaukseen satunnaistettua potilasta ei leikata, mutta häntä seurataan kuitenkin "aikeena hoitaa potilasta" ja hänen tulos analysoidaan. Sama koskee potilasta, jolle leikkaus on myöhässä, mutta hänen leikkausnsa perutaan erityisestä syystä.
5. OPERATIIVINEN TUKI: Sopivat potilaat, joilla on traumaattinen keskussydänoireyhtymä, kanavavaurio ja selkäydinkompressio, hyväksytään ja satunnaistetaan kahteen ryhmään. Kolmellekymmenelle potilaalle (15 potilasta kussakin ryhmässä) tehdään normaali kirurginen selkäytimen dekompressio joko viiden ensimmäisen päivän aikana tai kuuden viikon kuluttua selkäydinvauriosta. Jokainen 15 potilaasta, jotka on otettu mukaan myöhäiseen dekompressioon, pidetään kovakauluksessa kuntoutuskeskuksessa, ja heille tehdään tutkimukseen liittyvät TT-tutkimukset 3 viikon kuluttua vastaanottoon. Jos väliaikaiset kuvantamistutkimukset viittaavat jääkauden translaatioon, aikaisempaa dekompressiota ja sisäistä kiinnitystä voidaan harkita. Dekompression kirurgisen tekniikan valinta on Shokkitraumakeskuksen hoidon standardi. Selkäytimen normaalin kirurgisen dekompression suorittaa valittu ryhmä neurokirurgian osaston henkilökuntaa, joka tuntee täysin kohdunkaulan selkärangan kirurgiset toimenpiteet.
6. POTILASTEN SEURANTA: Ennen leikkausta, välittömästi sen jälkeen ja 72 tuntia sen jälkeen, akuuttihoito- tai kuntoutuskeskuksesta kotiuttamisen yhteydessä, 6 viikkoa, 3, 6 ja 12 kuukautta vamman jälkeen potilaille tehdään täydellinen perinteinen ASIA-motorinen ja sensorinen luokitustutkimus. Varhaisen leikkausryhmän potilaat pysyvät teho- tai välihoidon osastolla tai yleiskerroksessa kuntoutuskeskukseen kotiuttamiseen saakka. Näille potilaille tehdään tavanomainen postoperatiivinen CT sairaalahoidossa 3 ja 12 kuukautta vamman jälkeen. Myöhäiselle leikkausryhmälle tehdään tutkimukseen liittyvä TT (3 viikon kohdalla) kaularangan sagitaalitason vakauden arvioimiseksi. Perinteinen MRI suoritetaan ennen leikkausta ja välittömästi sen jälkeen jokaiselle tutkimuksen potilaalle ja 12 kuukauden kuluttua (tutkimukseen liittyvä MRI) selkäytimen syrinxin koon arvioimiseksi. SF-36, toiminnallinen riippumattomuusasteikko (FIM), kävelyindeksi SCI:lle (WISCI), selkäytimen riippumattomuusmitta (SCIM), tarkistetaan tulosmittausinstrumenttina kuntoutuslaitoksesta kotiutumisen yhteydessä, 3 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua. vamman jälkeen kaikilla potilailla. Potilaat, jotka on satunnaistettu saamaan dekompression 6 viikon kohdalla, saavat ulkoisen kiinnityksen kovakauluksella, ja heidät siirretään kuntoutuskeskukseen tai kotiin kuudeksi viikoksi ja tuodaan sitten takaisin kirurgiseen dekompressioon. Näiden potilaiden seuranta on samanlaista kuin varhaisessa leikkausryhmässä.
7. TULOKSET VÄLINEET American Spinal Injury Association Motor Score -luokitus: ASIA Motor Score. American Spinal Injury Sensory Score -luokitus: ASIA Sensory Score. ASIA-vaimennuspisteet (A, B, C, D, E) Toiminnallisen itsenäisyyden mitta (FIM) Selkäytimen riippumattomuuden mitta (SCIM). Selkäydinvamman kävelyindeksi (WISCI). Terveyteen liittyvä elämänlaatu -toimenpide SF-36. Kohdunkaulan selkäydinvaurion CT-arviointi Allen-Fergusonin mekaanisen luokituksen mukaan. Kanavan kompromissin CT-kvantifiointi Fehlingsin et al.:n kaavan mukaan. Magneettikuvaus selkäytimen puristusvauriosta ja syrinxin koosta määrätyin väliajoin.