Chirurgisches Management von Rückenmarksverletzungen im Nacken (CCSS)

BEGRÜNDUNG Zwischen 10 und 20 % der mehr als 6000 Fälle von zervikaler Rückenmarksverletzung, die jährlich in Nordamerika beobachtet werden, weisen das klinische Muster eines traumatischen Zentralmarkssyndroms (TCCS) auf. Diese Patienten sind in der Regel älter, haben höchstwahrscheinlich einen Sturz erlitten und haben eine unvollständige Rückenmarksverletzung, die durch Dysästhesie und schwache obere Extremitäten gekennzeichnet ist. CT-Scans der Halswirbelsäule bei Patienten mit TCCS zeigen häufig Bandscheiben-/Osteophytenkomplexe überlagert mit degenerativer oder angeborener Spinalkanalstenose, und MRT zeigt Signalveränderungen an einem oder mehreren Skelettsegmenten. Eine Minderheit dieser Patienten leidet an Frakturen/Subluxationen, diese Patienten sind jedoch jünger und waren in ein dynamischeres Trauma verwickelt. Seit 1951, als Schneider et al. über dieses Syndrom berichteten, dominierten Kontroversen und Verwirrung die chirurgische Behandlung. Die aktuellen Empfehlungen der „Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries“ beziehen sich nur auf die Ebene der Optionen, da keine prospektiven Outcome-Daten vorliegen.

In den letzten vier Jahrzehnten gab es bedeutende Fortschritte in unserem Verständnis der pathophysiologischen Mechanismen, die traumatische Rückenmarksverletzungen, einschließlich des zentralen Rückenmarkssyndroms, steuern. Die Übertragung kinetischer Energie, hauptsächlich durch Hyperextension und seltener Frakturluxationen der Halswirbelsäule, die normalerweise mit zervikaler Spondylose oder angeborener Spinalstenose einhergeht, führt zu einer anatomischen Kompression des Rückenmarks, gefolgt von sekundären Verletzungen, die zeitabhängig und wahrscheinlich ischämischer Natur sind. Mikroangiographische Studien des Rückenmarks bei Patienten mit zervikaler Spondylose haben eine Deformation, Dehnung und Abflachung der Rückenmarksbahnen sowie der sulkalen Mikrovaskulatur gezeigt, die durch traumatische Hyperextension weiter gefährdet werden können, was zu einer axonalen Unterbrechung, Schwellung und Gefäßschädigung führt, was zu einer anhaltenden Prädisposition führt Rückenmarkischämie, die für die klinischen Manifestationen des zentralen Rückenmarksyndroms verantwortlich ist.

HYPOTHESE: Beim akuten traumatischen Zentralmarksyndrom führt die chirurgische Dekompression des Rückenmarks innerhalb von 1-5 Tagen zu einer schnelleren motorischen und funktionellen Erholung und führt zu einer besseren Lebensqualität als die Dekompression ~6 Wochen nach der Verletzung. Um diese Hypothese zu testen, werden wir die folgenden spezifischen Ziele verfolgen: SPEZIFISCHES ZIEL I: Vergleich der Motorwerte der American Spinal Injury Association (ASIA) nach drei und 12 Monaten nach der Verletzung bei Patienten mit zentralem Rückenmarkssyndrom, die innerhalb von 1-5 Tagen nach der Verletzung operiert wurden zu einer ähnlichen Gruppe von Patienten, die ~6 Wochen (Bereich 5-7 Wochen) nach einem Trauma operiert wurden. SPEZIFISCHES ZIEL II: Vergleich des funktionellen Ergebnisses, der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und der posttraumatischen Syrinxgröße drei und 12 Monate nach der Verletzung bei Patienten mit traumatischem Zentralstrangsyndrom, die innerhalb von 1-5 Tagen operiert wurden, mit einer ähnlichen Gruppe von Patienten, die ~6 Wochen operiert wurden ( 5-7 Wochen) nach der Verletzung.

DESIGN/VERFAHREN Unsere Untersuchung wird eine monozentrische, prospektive, randomisierte Pilotstudie sein. Dreißig wache erwachsene Patienten (> 17 Jahre alt) mit klinisch (konventionelle ASIA-Untersuchung) und radiologisch (konventionelle MRT und CT des Halses) nachgewiesenem zervikalem traumatischem Zentralstrangsyndrom werden für diese Studie gescreent. Diese Patienten werden innerhalb von 48 Stunden nach ihrer Verletzung in das medizinische System der Universität von Maryland aufgenommen und randomisiert (Computer) in zwei chirurgische Gruppen eingeteilt. Die Studienteilnehmer sind vollständig reanimiert, stabil und berechtigt, ihre Zustimmung zum Durchlaufen des Forschungsprozesses zu unterzeichnen. Keiner dieser Patienten hat radiologisch offenkundige instabile Halswirbelsäulenverletzungen oder eine Verletzung, die eine dringende chirurgische Dekompression und Stabilisierung erfordert. Ein computergesteuerter Zufallszahlengenerator teilt diese Patienten in zwei chirurgische Standardgruppen ein: Gruppe mit früher chirurgischer Dekompression ((ESDG [ungerade Zahl])) wird 1-5 Tage nach dem Trauma operiert und die Gruppe mit später chirurgischer Dekompression ((LSDG [ sogar #])) wird nach einem Zeitraum von ~ 6 Wochen (Bereich 5-7 Wochen) operiert. Sofern nicht medizinisch indiziert, in einer Akutversorgungseinrichtung zu bleiben, werden die Patienten der LSD-Gruppe in eine Reha-Einrichtung oder nach Hause entlassen, um für eine Operation zurückgebracht zu werden. Während sie im harten Halsband sind, wird die letztere Gruppe nach 3 Wochen mit einem CT des Halses untersucht (als Forschungsinstrument konzipiert), um sicherzustellen, dass keine übersehene Bandverletzung zu einer Gletscherinstabilität führt. Wenn eine versteckte Instabilität entdeckt wird, können je nach Schweregrad Dekompression und interne Fixierung früher als die vorgeschlagenen 6 Wochen durchgeführt werden. Beide Gruppen werden während ihres Krankenhausaufenthalts und während ihres Aufenthalts in einem Reha-Zentrum 3 Monate, 6 Monate und 12 Monate nach der Verletzung einer detaillierten konventionellen medizinischen, neurologischen und radiologischen Untersuchung unterzogen. Alle Studien werden klinisch konventionell sein, mit Ausnahme der MRT 12 Monate nach der Verletzung, bei der es sich um Forschung handelt, die sich auf die Messung der Größe der Rückenmarksyrinx bezieht. Während sie bereit sind, aus einem Reha-Zentrum entlassen zu werden, und 3 und 12 Monate nach der Verletzung werden alle diese Patienten detaillierten forschungsbezogenen Funktionsstudien unterzogen, wie im Studienplan in Form bekannter Ergebnismessungen (Funktionale Unabhängigkeitsmessung, Rückenmarksunabhängigkeitsmessung und Gehen) dargestellt Index für Rückenmarksverletzung). In dieser Studie wird es keine Placebo- oder Kontrollgruppe geben.

Verfahren

1. PRÄKRANKENHAUS, Trauma-Wiederbelebungseinheit (TRU) & Notaufnahme (ED) WIEDERBELEBUNG: In einem Zeitraum von zwei Jahren werden alle Patienten, die innerhalb von 48 Stunden nach ihrer Rückenmarksverletzung in die STC TRU und UMMS EDs aufgenommen wurden, auf Anzeichen einer akuten Verletzung untersucht Traumatisches Zentralkordsyndrom (TCCS).
2. SCREENING: Patienten mit inkompletter Rückenmarksverletzung und MRI-Beweis einer Rückenmarkskompression und -schwellung werden für eine vollständige, konventionelle neurologische und funktionelle Klassifikation der motorischen und sensorischen Defizite der American Spinal Injury Association untersucht. Diejenigen mit den ASIA-Beeinträchtigungsgraden B, C und D/E und mit dem klinischen Bild des zentralen Kordsyndroms werden für eine mögliche Aufnahme ausgewählt. Die Einschluss-/Ausschluss-Checkliste ist nun vollständig.
3. RANDOMISIERUNG: Wir (PI oder sein Beauftragter) werden eines der Computerprogramme verwenden, um Zufallszahlen zu generieren, um 30 Patienten in zwei Gruppen von chirurgischen Kandidaten aufzuteilen (Nregnow/Digital River Chicago IL 60695-0001). Ungerade Zahlen werden für die frühe Dekompression (1-5 Tage) und gerade Zahlen für die späte Dekompression ((nach 6 Wochen [5-7 Wochen])) verwendet. Die Software ist so eingestellt, dass für einen einzelnen Patienten mit einem bestimmten alphanumerischen Benutzercode (CCSS3001-CCSS3030) nur eine einzige Nummer generiert wird. Die Generierung einer Zufallszahl erfolgt durch den PI oder seinen Beauftragten. Randomisierung ist Teil des Forschungsprozesses.
4. ZEITPUNKT DER DEKOMPRESSION: Basierend auf den Machbarkeitsstudien von Tator et al. in STASCIS 1 (siehe die Auflösung des Protokolls) haben wir uns entschieden, den Zeitpunkt der Dekompression auf fünf Tage (1-5 Tage) und sechs Wochen (5-7 Wochen) festzulegen. um die meisten geeigneten Patienten gewinnen zu können. Die Anmeldung erfolgt innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung. Wenn aus irgendeinem Grund (z. Komplikationen) wird ein Patient, der für eine frühe Operation randomisiert wird, nicht operiert, dennoch wird er als „Intent-to-treat-Patient“ weiterverfolgt und sein/ihr Ergebnis wird analysiert. Dasselbe gilt für einen Patienten, der später operiert werden soll, aber aus einem bestimmten Grund seine Operation abgesagt wird.
5. OPERATIVE INTERVENTION: Geeignete Patienten mit traumatischem Zentralmarkssyndrom, Kanalkompromittierung und Rückenmarkskompression werden eingewilligt und in zwei Gruppen randomisiert. Dreißig Patienten (15 Patienten in jeder Gruppe) werden entweder innerhalb der ersten fünf Tage oder 6 Wochen nach der Rückenmarksverletzung einer standardmäßigen chirurgischen Dekompression des Rückenmarks unterzogen. Jeder der 15 Patienten, die für die späte Dekompression eingeschrieben sind, wird in einer Reha-Einrichtung in einem harten Halsband gehalten und 3 Wochen nach der Aufnahme forschungsbezogenen CT-Studien unterzogen. Wenn vorläufige Bildgebungsstudien eine Gletschertranslation anzeigen, kann eine frühere Dekompression und interne Fixierung in Betracht gezogen werden. Die Wahl der Operationstechnik zur Dekompression ist Behandlungsstandard im Schocktraumazentrum. Die standardmäßige chirurgische Dekompression des Rückenmarks wird von einer ausgewählten Gruppe von Mitarbeitern der Abteilung für Neurochirurgie durchgeführt, die mit chirurgischen Eingriffen an der Halswirbelsäule vertraut sind.
6. NACHVERFOLGUNG DER PATIENTEN: Vor, unmittelbar nach und 72 Stunden nach der Operation, bei der Entlassung aus der Akutversorgung oder dem Reha-Zentrum, 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monate nach der Verletzung werden die Patienten einer vollständigen konventionellen ASIA-motorischen und sensorischen Klassifikationsuntersuchung unterzogen. Patienten, die in die frühe chirurgische Gruppe eingeschrieben sind, bleiben bis zur Entlassung in ein Rehabilitationszentrum auf der Intensiv- oder Intermediärstation oder im allgemeinen Stockwerk. Diese Patienten werden stationär 3 und 12 Monate nach der Verletzung einem konventionellen postoperativen CT unterzogen. Ein forschungsbezogenes CT (nach 3 Wochen) wird in der späten Operationsgruppe durchgeführt, um die Stabilität der Sagittalebene der Halswirbelsäule zu bewerten. Eine konventionelle MRT wird vor und unmittelbar nach der Operation bei jedem Patienten der Studie und nach 12 Monaten (forschungsbezogene MRT) durchgeführt, um die Größe der Rückenmarksyrinx zu beurteilen. SF-36, Functional Independence Scale (FIM), Walking Index for SCI (WISCI), Spinal Cord Independence Measure (SCIM), werden als Forschungsinstrument zur Ergebnismessung bei der Entlassung aus der Reha-Einrichtung, nach 3 Monaten und nach 12 Monaten überprüft nach Verletzungen bei allen Patienten. Patienten, die randomisiert einer Dekompression nach 6 Wochen unterzogen werden, erhalten eine externe Fixierung mit einem harten Halsband und werden für sechs Wochen in ein Rehabilitationszentrum oder nach Hause verlegt und dann zur chirurgischen Dekompression zurückgebracht. Die Nachsorge dieser Patienten ist identisch mit der frühen operativen Gruppe.
7. ERGEBNIS INSTRUMENTE American Spinal Injury Association Motor Score Klassifizierung: ASIA Motor Score. American Spinal Injury Sensory Score Klassifizierung: ASIA Sensory Score. ASIA Beeinträchtigungs-Score (A, B, C, D, E) Functional Independence Measure (FIM) Spinal Cord Independence Measure (SCIM). Walking Index of Spinal Cord Injury (WISCI). Gesundheitsbezogenes Lebensqualitätsmaß SF-36. CT-Auswertung zervikaler Rückenmarksverletzungen nach Allen-Ferguson Mechanistic Classification. CT-Quantifizierung der Kanalkompromittierung nach der Formel von Fehlings et al. MRT-Beweis von Kompressionsschäden des Rückenmarks und Größe der Syrinx in bestimmten Intervallen.