Kirurgisk behandling af rygmarvsskader i nakke (CCSS)

BEGRUNDELSE Mellem 10-20 % af de mere end 6.000 tilfælde af cervikal rygmarvsskade, der ses årligt i Nordamerika, har det kliniske mønster af traumatisk centraltrådssyndrom (TCCS). Disse patienter er normalt ældre, har højst sandsynligt fået et fald og har ufuldstændig rygmarvsskade karakteriseret ved dysestetiske og svage øvre ekstremiteter. CT-scanning af den cervikale rygsøjle hos patienter med TCCS viser ofte disk/osteofytkompleks overlejret på degenerativ eller medfødt spinalstenose, og MR afslører signalændringer ved et eller flere skeletsegmenter. Et mindretal af disse patienter lider af fraktur/subluksationer, dog er disse patienter yngre og har været involveret i et mere dynamisk traume. Siden 1951, hvor Schneider et al rapporterede om dette syndrom, har kontroverser og forvirring domineret dets kirurgiske behandling. De nuværende "Retningslinjer for håndtering af akutte cervikale rygsøjler og rygmarvsskader"-anbefalinger er kun på niveauet af muligheder, da data om fremtidige udfald ikke er tilgængelige.

I løbet af de sidste fire årtier har der været betydelige fremskridt i vores forståelse af de patofysiologiske mekanismer, der styrer traumatisk rygmarvsskade, herunder centralt ledningssyndrom. Translation af kinetisk energi, primært gennem hyperekstension og sjældnere frakturdislokationer af cervikal rygsøjle, sædvanligvis involveret i cervikal spondylose eller medfødt spinal stenose, resulterer i anatomisk kompression af rygmarven efterfulgt af sekundære fornærmelser, som er tidsafhængige og sandsynligvis iskæmiske af natur. Mikroangiografiske undersøgelser af rygmarven hos patienter med cervikal spondylose har indikeret deformation, strækning og udfladning af rygmarvskanalerne samt sulcal mikrovaskulatur, som kan blive yderligere truet af traumatisk hyperekstension, hvilket resulterer i aksonal afbrydelse, hævelse og vaskulær skade, disponerende for vedvarende rygmarvsiskæmi, der er ansvarlig for kliniske manifestationer af centralmarvssyndrom.

HYPOTESE: Ved akut traumatisk central cord-syndrom vil kirurgisk dekompression af rygmarven inden for 1-5 dage resultere i hurtigere motorisk og funktionel restitution og resultere i en bedre livskvalitet end dekompression ~6 uger efter skaden. For at teste denne hypotese vil vi forfølge følgende specifikke mål: SPECIFIKKE MÅL I: At sammenligne American Spinal Injury Association (ASIA) motoriske resultater efter tre og 12 måneder efter skaden hos patienter med centralt navlestrengssyndrom opereret inden for 1-5 dage efter skaden til en lignende gruppe patienter opereret på ~6 uger (interval 5-7 uger) efter traumer. SPECIFIK MÅL II: At sammenligne funktionelt resultat, sundhedsrelateret livskvalitet og posttraumatisk syrinx-størrelse tre og 12 måneder efter skade hos patienter med traumatisk centraltrådssyndrom opereret inden for 1-5 dage med en lignende gruppe patienter opereret i ~6 uger ( 5-7 uger) efter skaden.

DESIGN/PROCEDURE Vores undersøgelse vil være et enkelt center prospektivt randomiseret pilotstudie. Tredive bevidste voksne (>17 år gamle) patienter med klinisk (konventionel ASIA-undersøgelse) og radiologisk (konventionel MRI og CT af halsen) dokumenteret cervikal traumatisk centralstrengssyndrom vil blive screenet for denne undersøgelse. Disse patienter bliver indlagt på University of Maryland Medical System inden for 48 timer efter deres skade og er randomiseret (computer) i to kirurgiske grupper. Undersøgelsespersoner er fuldt genoplivet, stabile og berettiget til at underskrive samtykke til at gå gennem forskningsprocessen. Ingen af ​​disse patienter har radiologisk åbenlyse ustabile skader på halshvirvelsøjlen eller nogen skade, der kræver akut kirurgisk dekompression og stabilisering. En computerdesignet tilfældig talgenerator vil opdele disse patienter i to standardbehandlingskirurgiske grupper: Early Surgical Decompression Group ((ESDG [ulige #])) vil blive opereret 1-5 dage efter traume og den sene kirurgiske dekompressionsgruppe ((LSDG [ selv #])) vil blive betjent efter en periode på ~ 6 uger (interval 5-7 uger). Medmindre det er medicinsk indiceret til at blive på et akutcenter, udskrives LSD-gruppens patienter til et afvænningscenter eller hjem for at blive bragt tilbage til operation. Mens den er i hård krave, vil sidstnævnte gruppe blive undersøgt med en CT af halsen efter 3 uger (designet som et forskningsværktøj) for at sikre, at der ikke er gået glip af ligamentøse skader, der resulterer i glacial ustabilitet. Hvis skjult ustabilitet opdages, afhængigt af sværhedsgraden, kan dekompression og intern fiksering udføres tidligere end de foreslåede 6 uger. Begge grupper vil have en detaljeret konventionel medicinsk, neurologisk og radiologisk undersøgelse under deres hospitalsophold og mens de er på et genoptræningscenter, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder efter skaden. Alle undersøgelser vil være klinisk konventionelle undtagen MR 12 måneder efter skaden, som er forskningsrelateret til at måle størrelsen af ​​rygmarvssyrinx. Mens de er klar til at blive udskrevet fra et genoptræningscenter og 3 og 12 måneder efter skaden, vil alle disse patienter have detaljerede forskningsrelaterede funktionelle undersøgelser som afbildet i studieskemaet i form af kendte resultatmål (Functional Independence Measure, Spinal Cord Independence Measure og Walking). Indeks for rygmarvsskade). I denne undersøgelse vil der ikke være en placebo- eller kontrolgruppe.

Procedure

1. PREHOSPITAL, Traume Resuscitation Unit (TRU) & Emergency Department (ED) RESUSCITATION: I en periode på to år vil alle patienter, der er indlagt på STC TRU og UMMS ED'erne inden for 48 timer efter deres rygmarvsskade, blive screenet for tegn på akutte traumatisk central ledningssyndrom (TCCS).
2. SCREENING: Patienter med ufuldstændig rygmarvsskade og MR-bevis for rygmarvskompression og hævelse besøges for en komplet konventionel American Spinal Injury Association, neurologisk og funktionel klassifikation af motoriske og sensoriske underskud. Dem med ASIA Impairment Grade B, C og D/E og med det kliniske billede af centralt navlestrengssyndrom vil blive udvalgt til eventuel tilmelding. Tjekliste for inklusion/eksklusion er nu færdig.
3. RANDOMISERING: Vi (PI eller hans udpegede) vil bruge et af computerprogrammerne til at generere tilfældige tal for at opdele 30 patienter i to grupper af kirurgiske kandidater (Nregnow/digital river Chicago IL 60695-0001). Ulige tal bruges til tidlig (1-5 dage) dekompression og lige tal til sen ((efter 6 uger[5-7 uger])) dekompression. Softwaren er indstillet på en sådan måde, at der kun genereres et enkelt nummer for en enkelt patient med en specifik alfanumerisk brugerkode (CCSS3001-CCSS3030). Generering af et tilfældigt tal udføres af PI'en eller dennes udpegede. Randomisering er en del af forskningsprocessen.
4. TIDSPUNKT FOR DEKOMPRESSION: Baseret på forundersøgelserne af Tator et al. i STASCIS 1 (se venligst res af protokollen), besluttede vi at indstille tidspunktet for dekompression til fem dage (1-5 dage) og seks uger (5-7 uger) for at kunne fange de fleste af de berettigede patienter. Tilmelding vil ske inden for 48 timer efter skaden. Hvis af en eller flere årsager (f.eks. komplikationer) en patient, der er randomiseret til tidlig operation, bliver ikke opereret, alligevel følges han som "en hensigt om at behandle patient", og hans/hendes udfald vil blive analyseret. Det samme gælder for en patient, der skal have en sen operation, men af ​​en bestemt årsag bliver hans operation aflyst.
5. OPERATIV INTERVENTION: Berettigede patienter med traumatisk centralmarvssyndrom, kanalkompromittering og rygmarvskompression vil blive godkendt og randomiseret i to grupper. Tredive patienter (15 patienter i hver gruppe) vil gennemgå standard kirurgisk dekompression af rygmarven enten inden for de første fem dage eller 6 uger efter rygmarvsskade. Hver af de 15 patienter, der er indskrevet til sen dekompression, vil blive holdt i hård krave, mens de er på et genoptræningscenter, og vil gennemgå forskningsrelaterede CT-undersøgelser 3 uger efter indlæggelsen. Hvis foreløbige billeddiagnostiske undersøgelser indikerer glacial translation, kan tidligere dekompression og intern fiksering overvejes. Valget af kirurgisk teknik til dekompression er standardbehandling på Chok Traume Center. Standard kirurgisk dekompression af rygmarven vil være af en udvalgt gruppe af neurokirurgisk afdelingspersonale med fuld fortrolighed med cervikale rygsøjleoperationer.
6. OPFØLGNING AF PATIENTER: Før, umiddelbart efter og 72 timer efter operationen, ved udskrivelse fra akut pleje eller genoptræningscenter, 6 uger, 3, 6 og 12 måneder efter skaden vil patienter have en komplet konventionel ASIA motorisk og sensorisk klassifikationsundersøgelse. Patienter, der er indskrevet i den tidlige kirurgiske gruppe, vil forblive på intensivafdelingen eller intermediær plejeafdeling eller den generelle etage indtil udskrivelse til et rehabiliteringscenter. Disse patienter vil have konventionel postoperativ CT, mens de er indlagt, 3 og 12 måneder efter skaden. En forskningsrelateret CT (ved 3 uger) udføres i sen kirurgi gruppe for at evaluere stabiliteten af ​​det sagittale plan i den cervikale rygsøjle. Konventionel MR udføres før og umiddelbart efter operationen hos hver patient i undersøgelsen og efter 12 måneder (forskningsrelateret MR) for at vurdere størrelsen af ​​rygmarvssyrinx. SF-36, Functional Independence Scale (FIM), Walking Index for SCI (WISCI), Spinal Cord Independence Measure (SCIM), vil blive kontrolleret som et resultatmålsforskningsinstrument ved udskrivelse fra genoptræningsstedet, efter 3 måneder og efter 12 måneder efter skade hos alle patienter. Patienter randomiseret til at få dekompression efter 6 uger vil have ekstern fiksering med en hård krave og vil blive overført til et rehabiliteringscenter eller hjem i seks uger og derefter bragt tilbage til kirurgisk dekompression. Opfølgning af disse patienter vil være identisk med den tidlige operative gruppe.
7. RESULTATINSTRUMENTER American Spinal Injury Association Motor Score Klassifikation: ASIA Motor Score. American Spinal Injury Sensory Score Klassifikation: ASIA Sensory Score. ASIA impairment Score (A, B, C, D, E) Functional Independence Measure (FIM) Spinal Cord Independence Measure (SCIM). Walking Index of Spinal Cord Injury (WISCI). Sundhedsrelateret livskvalitetsmål SF-36. CT-evaluering af cervikal rygmarvsskade i henhold til Allen-Ferguson Mechanistic Classification. CT-kvantificering af kanalkompromis i henhold til formlen fra Fehlings et al. MR-bevis på rygmarvskompressionsskade og syrinxstørrelse med specificerede intervaller.