Manejo quirúrgico de las lesiones de la médula espinal en el cuello (CCSS)

JUSTIFICACIÓN Entre el 10-20% de los más de 6000 casos de lesión de la médula espinal cervical vistos anualmente en América del Norte tienen el patrón clínico de síndrome de médula central traumática (TCCS) . Estos pacientes suelen ser mayores, lo más probable es que hayan sufrido una caída y tengan una lesión medular incompleta caracterizada por extremidades superiores disestésicas y débiles. La tomografía computarizada de la columna cervical en pacientes con TCCS a menudo muestra un complejo de disco/osteofitos superpuesto a la estenosis espinal congénita o degenerativa y la resonancia magnética revela cambios de señal en uno o múltiples segmentos esqueléticos. Una minoría de estos pacientes sufre de fracturas/subluxaciones, sin embargo, estos pacientes son más jóvenes y han estado involucrados en un trauma más dinámico. Desde 1951, cuando Schneider et al informaron sobre este síndrome, la controversia y la confusión han dominado su manejo quirúrgico. Las recomendaciones actuales de las "Pautas para el tratamiento de las lesiones agudas de la columna cervical y la médula espinal" se encuentran solo a nivel de opciones, ya que no se dispone de datos de resultados prospectivos.

Durante las últimas cuatro décadas, ha habido un progreso significativo en nuestra comprensión de los mecanismos fisiopatológicos que gobiernan la lesión traumática de la médula espinal, incluido el síndrome de la médula espinal. La traducción de la energía cinética, principalmente a través de la hiperextensión y, con menos frecuencia, las luxaciones de fracturas de la columna cervical, generalmente relacionadas con la espondilosis cervical o la estenosis espinal congénita, da como resultado una compresión anatómica de la médula espinal seguida de lesiones secundarias que dependen del tiempo y probablemente de naturaleza isquémica. Los estudios microangiográficos de la médula espinal en pacientes con espondilosis cervical han indicado deformación, estiramiento y aplanamiento de los trayectos de la médula espinal, así como de la microvasculatura de los surcos, que puede verse comprometida aún más por la hiperextensión traumática, lo que da como resultado la interrupción axonal, la inflamación y el daño vascular, lo que predispone a isquemia de la médula espinal responsable de las manifestaciones clínicas del síndrome de la médula central.

HIPÓTESIS: en el síndrome medular central traumático agudo, la descompresión quirúrgica de la médula espinal dentro de 1 a 5 días dará como resultado una recuperación motora y funcional más rápida y dará como resultado una mejor calidad de vida que la descompresión ~ 6 semanas después de la lesión. Para probar esta hipótesis, perseguiremos los siguientes objetivos específicos: OBJETIVO ESPECÍFICO I: Comparar las puntuaciones motoras de la American Spinal Injury Association (ASIA) después de tres y 12 meses después de la lesión en pacientes con síndrome de médula central operados dentro de 1-5 días de la lesión a un grupo similar de pacientes operados en ~6 semanas (rango 5-7 semanas) después del trauma. OBJETIVO ESPECÍFICO II: Comparar el resultado funcional, la calidad de vida relacionada con la salud y el tamaño del siringe postraumático tres y 12 meses después de la lesión en pacientes con síndrome del cordón central traumático operados dentro de 1-5 días con un grupo similar de pacientes operados en ~6 semanas ( 5-7 semanas) después de la lesión.

DISEÑO/PROCEDIMIENTO Nuestra investigación será un estudio piloto prospectivo aleatorizado de un solo centro. Treinta pacientes adultos conscientes (>17 años de edad) con síndrome de médula central traumática cervical comprobado clínicamente (examen ASIA convencional) y radiológicamente (resonancia magnética convencional y tomografía computarizada del cuello) serán evaluados para este estudio. Estos pacientes ingresan en el Sistema Médico de la Universidad de Maryland dentro de las 48 horas posteriores a la lesión y se aleatorizan (por computadora) en dos grupos quirúrgicos. Los sujetos del estudio están completamente resucitados, estables y elegibles para firmar el consentimiento para pasar por el proceso de investigación. Ninguno de estos pacientes tiene lesiones inestables de la columna cervical radiológicamente evidentes o cualquier lesión que requiera descompresión y estabilización quirúrgica urgente. Un generador de números aleatorios diseñado por computadora dividirá a estos pacientes en dos grupos quirúrgicos estándar de atención: el grupo de descompresión quirúrgica temprana ((ESDG [número impar])) se someterá a cirugía de 1 a 5 días después del trauma y el grupo de descompresión quirúrgica tardía ((LSDG [ incluso #])) se operará después de un período de ~ 6 semanas (rango 5-7 semanas). A menos que esté médicamente indicado permanecer en un centro de atención aguda, los pacientes del Grupo LSD son dados de alta en un centro de rehabilitación o en su hogar para ser llevados de regreso para cirugía. Mientras que en cuello duro, el último grupo se estudiará con una TC del cuello a las 3 semanas (diseñado como una herramienta de investigación) para asegurar que no se pase por alto ninguna lesión ligamentosa que resulte en inestabilidad glacial. Si se descubre inestabilidad oculta, dependiendo de su gravedad, la descompresión y la fijación interna pueden realizarse antes de las 6 semanas propuestas. Ambos grupos tendrán un examen médico, neurológico y radiológico convencional detallado durante su estadía en el hospital y mientras estén en un centro de rehabilitación, a los 3 meses, 6 meses y 12 meses después de la lesión. Todos los estudios serán clínicamente convencionales, excepto la resonancia magnética a los 12 meses posteriores a la lesión, que es una investigación relacionada con la medición del tamaño de la siringe de la médula espinal. Mientras estén listos para ser dados de alta de un centro de rehabilitación y a los 3 y 12 meses posteriores a la lesión, todos estos pacientes tendrán estudios funcionales detallados relacionados con la investigación, como se muestra en el cronograma del estudio, en forma de medidas de resultado conocidas (medida de independencia funcional, medida de independencia de la médula espinal y caminata). índice de lesión de la médula espinal). En este estudio no habrá un grupo placebo o de control.

Procedimiento

1. REANIMACIÓN PREHOSPITALARIA, Unidad de Resucitación Traumática (TRU) y Departamento de Emergencias (ED): En un período de dos años, todos los pacientes ingresados ​​en STC TRU y UMMS ED, dentro de las 48 horas posteriores a la lesión de la médula espinal, serán examinados para detectar evidencia de lesión aguda. síndrome central traumático del cordón (TCCS).
2. DETECCIÓN: Los pacientes con lesión incompleta de la médula espinal y evidencia de compresión e inflamación de la médula espinal en la resonancia magnética son visitados para una clasificación neurológica y funcional completa y convencional de la Asociación Estadounidense de Lesiones de la Columna Vertebral de déficits motores y sensoriales. Aquellos con Grados de Deterioro ASIA B, C y D/E y con el cuadro clínico del síndrome del cordón central serán elegidos para una posible inscripción. La lista de verificación de inclusión/exclusión ya está completa.
3. ALEATORIZACIÓN: Nosotros (PI o su designado) usaremos uno de los programas de computadora para generar números aleatorios a fin de dividir 30 pacientes en dos grupos de candidatos quirúrgicos (Nregnow/digital river Chicago IL 60695-0001). Los números impares se utilizan para la descompresión temprana (1-5 días) y los números pares para la descompresión tardía ((después de 6 semanas [5-7 semanas])). El software está configurado de tal manera que solo se genera un único número para un solo paciente con un código de usuario alfanumérico específico (CCSS3001-CCSS3030). La generación de un número aleatorio es realizada por el PI o su designado. La aleatorización es parte del proceso de investigación.
4. TIEMPO DE DESCOMPRESIÓN: Con base en los estudios de factibilidad de Tator et al en STASCIS 1 (consulte el resto del protocolo), decidimos establecer el tiempo de descompresión en cinco días (1-5 días) y seis semanas (5-7 semanas) para poder captar a la mayoría de los pacientes elegibles. La inscripción será dentro de las 48 horas posteriores a la lesión. Si por alguna razón (por ejemplo, complicaciones) un paciente que es aleatorizado para una cirugía temprana no es operado, aun así se le sigue como "un paciente con intención de tratar" y se analizará su resultado. Lo mismo es cierto para un paciente que se someterá a una cirugía tardía pero debido a una razón específica se cancela su cirugía.
5. INTERVENCIÓN OPERATIVA: Los pacientes elegibles con síndrome traumático de la médula central, compromiso del canal y compresión de la médula espinal serán consentidos y aleatorizados en dos grupos. Treinta pacientes (15 pacientes en cada grupo) se someterán a una descompresión quirúrgica estándar de la médula espinal dentro de los primeros cinco días o 6 semanas después de la lesión de la médula espinal. Cada uno de los 15 pacientes inscritos para la descompresión tardía se mantendrá en un lugar rígido mientras se encuentre en un centro de rehabilitación y se someterá a estudios de TC relacionados con la investigación 3 semanas después de la admisión. Si los estudios de imágenes provisionales indican traslación glacial, se puede considerar una descompresión y una fijación interna más tempranas. La elección de la técnica quirúrgica para la descompresión es el estándar de tratamiento en el Shock Trauma Center. La descompresión quirúrgica estándar de la médula espinal estará a cargo de un grupo selecto del personal del Departamento de Neurocirugía con plena familiaridad con las intervenciones quirúrgicas de la columna cervical.
6. SEGUIMIENTO DE PACIENTES: antes, inmediatamente después y a las 72 horas después de la cirugía, al alta del centro de atención aguda o de rehabilitación, 6 semanas, 3, 6 y 12 meses después de la lesión, los pacientes tendrán un examen de clasificación sensorial y motor ASIA convencional completo. Los pacientes inscritos en el grupo de cirugía temprana permanecerán en la unidad de cuidados intensivos o de cuidados intermedios, o en el piso general hasta el alta a un centro de rehabilitación. A estos pacientes se les realizará una TC posoperatoria convencional mientras están hospitalizados, a los 3 y 12 meses después de la lesión. Se realiza una TC relacionada con la investigación (a las 3 semanas) en el grupo de cirugía tardía para evaluar la estabilidad del plano sagital de la columna cervical. La resonancia magnética convencional se realiza antes e inmediatamente después de la cirugía en todos los pacientes del estudio y a los 12 meses (resonancia magnética relacionada con la investigación) para evaluar el tamaño de la siringe de la médula espinal. SF-36, escala de independencia funcional (FIM), índice de caminata para SCI (WISCI), medida de independencia de la médula espinal (SCIM), se verificará como un instrumento de investigación de medida de resultado al momento del alta del centro de rehabilitación, a los 3 meses y a los 12 meses. después de la lesión en todos los pacientes. Los pacientes aleatorizados para someterse a descompresión a las 6 semanas recibirán una fijación externa con un collarín rígido y serán trasladados a un centro de rehabilitación oa su hogar durante seis semanas y luego se les traerá de vuelta para una descompresión quirúrgica. El seguimiento de estos pacientes será idéntico al del grupo quirúrgico temprano.
7. INSTRUMENTOS DE RESULTADO Clasificación Motor Score de la American Spinal Injury Association: ASIA Motor Score. Clasificación de puntuación sensorial de lesión espinal americana: Puntuación sensorial de ASIA. Puntuación de deterioro de ASIA (A, B, C, D, E) Medida de independencia funcional (FIM) Medida de independencia de la médula espinal (SCIM). Índice de marcha de lesiones de la médula espinal (WISCI). Medida de calidad de vida relacionada con la salud SF-36. Evaluación por TC de la lesión de la médula espinal cervical según la clasificación mecanicista de Allen-Ferguson. Cuantificación por TC del compromiso del canal según la fórmula de Fehlings et al. Evidencia de resonancia magnética de daño por compresión de la médula espinal y tamaño de la siringe a intervalos específicos.