목의 척수 손상의 외과적 관리 (CCSS)

정당성 북미에서 매년 발생하는 6000건 이상의 경추 척수 손상 사례 중 10-20%가 외상성 중추 척수 증후군(TCCS)의 임상 패턴을 가지고 있습니다. 이 환자들은 일반적으로 나이가 많고, 낙상을 지속했을 가능성이 높으며, 이상감각 및 약한 상지가 특징인 불완전한 척수 손상이 있습니다. TCCS 환자의 경추 CT 스캔은 종종 퇴행성 또는 선천성 척추 협착증에 중첩된 디스크/골극 복합체를 보여주고 MRI는 하나 이상의 골격 부분에서 신호 변화를 나타냅니다. 이 환자들 중 소수는 골절/아탈구를 앓고 있지만, 이 환자들은 더 젊고 더 역동적인 외상에 연루되어 있습니다. 1951년 Schneider 등이 이 증후군을 보고한 이후로 논란과 혼란이 외과적 관리를 지배했습니다. 현재 "급성 경추 및 척수 손상 관리를 위한 지침" 권장 사항은 예상 결과 데이터를 사용할 수 없기 때문에 옵션 수준에 불과합니다.

지난 40년 동안 중추신경 증후군을 포함한 외상성 척수 손상을 관리하는 병태생리학적 메커니즘에 대한 이해에 상당한 진전이 있었습니다. 주로 경추의 과신전 및 덜 빈번한 골절 탈구를 통한 운동 에너지의 변환은 일반적으로 경추 척추증 또는 선천성 척추 협착증과 관련되어 척수의 해부학적 압박에 이어 시간 의존적이고 본질적으로 허혈성 가능성이 있는 이차 손상을 초래합니다. 경추증 환자의 척수에 대한 미세혈관조영술 연구는 척수관뿐만 아니라 열구 미세혈관의 변형, 스트레칭 및 편평화를 나타냈으며, 이는 외상성 과신전으로 인해 더욱 위험해질 수 있으며, 축삭 중단, 부종 및 혈관 손상을 초래하여 지속적인 중추 신경 증후군의 임상 증상을 담당하는 척수 허혈.

가설: 급성 외상성 중추 척수 증후군에서 1~5일 이내에 척수를 외과적으로 감압하면 운동 및 기능 회복이 더 빨라지고 부상 후 약 6주 동안 감압하는 것보다 더 나은 삶의 질을 얻을 수 있습니다. 이 가설을 테스트하기 위해 다음과 같은 구체적인 목표를 추구할 것입니다. 특정 목표 I: 손상 후 1-5일 이내에 수술을 받은 중추 척수 증후군 환자에서 손상 후 3개월 및 12개월 후 미국 척추 손상 협회(ASIA) 운동 점수를 비교하기 위해 외상 후 ~6주(범위 5-7주)에 수술을 받은 유사한 환자군에게. 구체적인 목표 II: 1-5일 이내에 수술을 받은 외상성 중심 척수 증후군 환자의 기능적 결과, 건강 관련 삶의 질 및 외상 후 3개월 및 12개월 후의 추간판 크기를 ~6주에 수술을 받은 유사한 환자 그룹과 비교하기 위해( 5-7주) 부상 후.

설계/절차 우리의 조사는 단일 센터 전향적 무작위 예비 연구입니다. 임상적으로(전통적인 ASIA 시험) 및 방사선학적으로(전통적인 MRI 및 목의 CT) 입증된 경추 외상성 중심 척수 증후군이 있는 30명의 의식이 있는 성인(>17세) 환자가 이 연구를 위해 선별될 것입니다. 이 환자들은 부상 후 48시간 이내에 메릴랜드 대학교 의료 시스템에 입원하고 두 수술 그룹으로 무작위 배정됩니다(컴퓨터). 연구 피험자는 완전히 소생되고 안정적이며 연구 과정을 진행하기 위해 동의서에 서명할 자격이 있습니다. 이 환자들 중 어느 누구도 방사선학적으로 명백한 불안정한 경추 손상이나 긴급한 외과적 감압 및 안정화가 필요한 부상이 없습니다. 컴퓨터 설계 난수 생성기는 이러한 환자를 치료 수술 그룹의 두 가지 표준으로 나눕니다. 초기 수술 감압 그룹((ESDG [odd #]))은 외상 후 1-5일에 수술을 받고 후기 수술 감압 그룹((LSDG [ even #])) ~ 6주(범위 5~7주)의 기간이 지난 후 운영됩니다. 급성 치료 시설에 머물도록 의학적으로 지시되지 않는 한, LSD 그룹 환자는 수술을 위해 다시 데려오기 위해 재활 시설이나 집으로 퇴원합니다. 딱딱한 옷깃에 있는 동안 후자의 그룹은 빙하 불안정을 초래하는 누락된 인대 손상을 방지하기 위해 3주(연구 도구로 설계됨)에 목의 CT로 연구될 것입니다. 숨겨진 불안정성이 발견되면 심각도에 따라 제안된 6주보다 일찍 감압 및 내부 고정을 수행할 수 있습니다. 두 그룹 모두 부상 후 3개월, 6개월 및 12개월에 입원 기간과 재활 센터에 있는 동안 상세한 기존 의료, 신경 및 방사선 검사를 받게 됩니다. 척수 동공의 크기 측정과 관련된 연구인 손상 후 12개월 MRI를 제외하고 모든 연구는 임상적으로 전통적입니다. 재활 센터에서 퇴원할 준비가 되어 있고 부상 후 3개월 및 12개월에 이 모든 환자는 알려진 결과 측정(기능 독립 측정, 척수 독립 측정 및 걷기)의 형태로 연구 일정에 설명된 대로 자세한 연구 관련 기능 연구를 받게 됩니다. 척수 손상 지수). 이 연구에서는 위약이나 대조군이 없을 것입니다.

절차

1. PREHOSPITAL, 외상 소생실(TRU) 및 응급실(ED) 소생: 2년 동안 STC TRU 및 UMMS ED에 입원한 모든 환자는 척수 손상 후 48시간 이내에 급성 외상성 중추신경 증후군(TCCS).
2. 스크리닝: 완전하지 않은 척수 손상이 있는 환자와 척수 압박 및 종창의 MRI 증거가 있는 환자를 방문하여 완전한 기존 미국 척추 손상 협회 운동 및 감각 결손의 신경학적 및 기능적 분류를 수행합니다. ASIA 장애 등급 B, C 및 D/E와 중추 척수 증후군의 임상 사진이 있는 사람이 등록 대상으로 선택됩니다. 포함/제외 체크리스트가 이제 완료되었습니다.
3. 무작위화: 우리(PI 또는 그의 지정인)는 컴퓨터 프로그램 중 하나를 사용하여 난수를 생성하여 30명의 환자를 외과 후보의 두 그룹으로 나눕니다(Nregnow/digital river Chicago IL 60695-0001). 홀수는 초기(1-5일) 감압에 사용되며 짝수는 후기((6주 후[5-7주])) 감압에 사용됩니다. 소프트웨어는 특정 영숫자 사용자 코드(CCSS3001-CCSS3030)를 사용하여 단일 환자에 대해 단일 번호만 생성되도록 설정됩니다. 난수 생성은 PI 또는 그의 피지명인이 수행합니다. 무작위화는 연구 과정의 일부입니다.
4. 감압 시기: STASCIS 1에서 Tator 등의 타당성 연구(프로토콜의 res 참조)를 기반으로 감압 시기를 5일(1-5일) 및 6주(5-7주)로 설정하기로 결정했습니다. 적격 환자의 대부분을 포착할 수 있도록 하기 위해. 등록은 부상 후 48시간 이내에 이루어집니다. 이유가 있는 경우(예: 합병증) 조기 수술을 위해 무작위 배정된 환자는 수술을 받지 않고, 여전히 "환자 치료 의향"으로 추적되어 결과가 분석됩니다. 늦게 수술할 예정이었으나 특별한 사정으로 수술이 취소된 환자도 마찬가지다.
5. 수술적 개입: 외상성 중심 척수 증후군, 관 협착 및 척수 압박이 있는 적격 환자는 동의를 받고 무작위로 두 그룹으로 나뉩니다. 30명의 환자(각 그룹당 15명의 환자)는 척수 손상 후 처음 5일 이내 또는 6주 이내에 척수의 표준 외과적 감압술을 받게 됩니다. 후기 감압술에 등록된 15명의 환자는 각각 재활 시설에 있는 동안 하드 칼라를 착용하고 입원 후 3주에 연구 관련 CT 연구를 받게 됩니다. 중간 영상 연구에서 빙하 변환이 나타나면 조기 감압 및 내부 고정을 고려할 수 있습니다. 감압을 위한 수술 기법의 선택은 충격 외상 센터에서 치료의 표준입니다. 척수에 대한 표준 외과적 감압은 경추 외과 개입에 대해 완전히 친숙한 신경외과 직원의 선별된 그룹에 의해 수행됩니다.
6. 환자 추적: 수술 전, 수술 직후 및 수술 후 72시간, 급성 치료 또는 재활 센터 퇴원 시, 손상 후 6주, 3, 6, 12개월에 환자는 완전한 기존 ASIA 운동 및 감각 분류 검사를 받게 됩니다. 조기 수술 그룹에 등록된 환자는 재활 센터로 퇴원할 때까지 중환자실 또는 중간 치료실 또는 일반 층에 머문다. 이 환자들은 부상 후 3개월 및 12개월에 입원 환자 동안 기존의 수술 후 CT를 받게 됩니다. 경추 시상면의 안정성을 평가하기 위해 후기 수술군에서 연구 관련 CT(3주차)를 시행한다. 척수 동공의 크기를 평가하기 위해 연구의 모든 환자와 12개월(연구 관련 MRI)에서 수술 전과 수술 직후에 기존의 MRI를 수행합니다. SF-36, FIM(Functional Independence Scale), WISCI(Walking Index for SCI), SCIM(Spinal Cord Independence Measure)은 재활 시설 퇴원 시, 3개월 후, 12개월 후 결과 측정 연구 도구로 확인됩니다. 모든 환자에서 부상 후. 6주차에 감압술을 받도록 무작위 배정된 환자는 하드 칼라로 외부 고정을 하고 6주 동안 재활 센터나 집으로 이송된 후 외과적 감압술을 위해 다시 데려옵니다. 이 환자들의 후속 조치는 초기 수술 그룹과 동일합니다.
7. 결과 도구 미국 척추 손상 협회 운동 점수 분류: ASIA 운동 점수. 미국 척추 손상 감각 점수 분류: ASIA 감각 점수. ASIA 장애 점수(A, B, C, D, E) 기능적 독립 측정(FIM) 척수 독립 측정(SCIM). 척수 손상의 보행 지수(WISCI). 건강 관련 삶의 질 측정 SF-36. Allen-Ferguson Mechanistic Classification에 따른 자궁 경부 척수 손상의 CT 평가. Fehlings 등의 공식에 따른 운하 손상의 CT 정량화. 지정된 간격으로 척수 압박 손상 및 누공 크기의 MRI 증거.