Prise en charge chirurgicale des lésions de la moelle épinière au cou (CCSS)

JUSTIFICATION Entre 10 et 20 % des plus de 6 000 cas de lésions de la moelle épinière cervicale observés chaque année en Amérique du Nord présentent le schéma clinique du syndrome traumatique de la moelle épinière (TCCS) . Ces patients sont généralement plus âgés, ont très probablement subi une chute et présentent une lésion incomplète de la moelle épinière caractérisée par une dysesthésie et une faiblesse des membres supérieurs. La tomodensitométrie de la colonne cervicale chez les patients atteints de TCCS montre souvent un complexe disque / ostéophytes superposé à une sténose spinale dégénérative ou congénitale et l'IRM révèle des changements de signal au niveau d'un ou de plusieurs segments squelettiques. Une minorité de ces patients souffrent de fractures/subluxations, cependant, ces patients sont plus jeunes et ont été impliqués dans un traumatisme plus dynamique. Depuis 1951, date à laquelle Schneider et al ont rapporté ce syndrome, la controverse et la confusion ont dominé sa prise en charge chirurgicale. Les recommandations actuelles des « Lignes directrices pour la prise en charge des lésions aiguës du rachis cervical et de la moelle épinière » ne sont qu'au niveau des options, car les données prospectives sur les résultats ne sont pas disponibles .

Au cours des quatre dernières décennies, des progrès significatifs ont été accomplis dans notre compréhension des mécanismes physiopathologiques régissant les lésions traumatiques de la moelle épinière, y compris le syndrome de la moelle épinière. La traduction de l'énergie cinétique, principalement par hyperextension et moins souvent par luxation de la colonne cervicale, généralement impliquée dans une arthrose cervicale ou une sténose spinale congénitale, entraîne une compression anatomique de la moelle épinière suivie d'agressions secondaires qui dépendent du temps et sont probablement de nature ischémique. Des études microangiographiques de la moelle épinière chez des patients atteints d'arthrose cervicale ont indiqué une déformation, un étirement et un aplatissement des voies médullaires ainsi qu'une microvascularisation sulcale, qui peut être davantage compromise par une hyperextension traumatique, entraînant une interruption axonale, un gonflement et des lésions vasculaires, prédisposant à une ischémie médullaire responsable des manifestations cliniques du syndrome médullaire central.

HYPOTHÈSE : dans le syndrome traumatique aigu de la moelle épinière, la décompression chirurgicale de la moelle épinière dans les 1 à 5 jours entraînera une récupération motrice et fonctionnelle plus rapide et une meilleure qualité de vie que la décompression ~ 6 semaines après la blessure. Pour tester cette hypothèse, nous poursuivrons les objectifs spécifiques suivants : OBJECTIF SPÉCIFIQUE I : Comparer les scores moteurs de l'American Spinal Injury Association (ASIA) après trois et 12 mois après la blessure chez les patients atteints du syndrome du cordon central opérés dans les 1 à 5 jours suivant la blessure à un groupe similaire de patients opérés environ 6 semaines (5 à 7 semaines) après un traumatisme. OBJECTIF SPÉCIFIQUE II : Comparer les résultats fonctionnels, la qualité de vie liée à la santé et la taille du syrinx post-traumatique trois et 12 mois après la blessure chez les patients atteints du syndrome traumatique du cordon central opérés dans les 1 à 5 jours à un groupe similaire de patients opérés à environ 6 semaines ( 5-7 semaines) après une blessure.

CONCEPTION/PROCÉDURE Notre enquête sera une étude pilote randomisée prospective monocentrique. Trente patients adultes conscients (> 17 ans) atteints d'un syndrome de la moelle cervicale traumatique cervicale cliniquement (examen ASIA conventionnel) et radiologiquement (IRM conventionnel et TDM du cou) prouvé seront examinés pour cette étude. Ces patients sont admis au système médical de l'Université du Maryland dans les 48 heures suivant leur blessure et sont randomisés (par ordinateur) en deux groupes chirurgicaux. Les sujets de l'étude sont entièrement réanimés, stables et éligibles pour signer le consentement à suivre le processus de recherche. Aucun de ces patients ne présente de lésions radiologiquement manifestes du rachis cervical instables ou de lésions nécessitant une décompression chirurgicale et une stabilisation urgentes. Un générateur de nombres aléatoires conçu par ordinateur divisera ces patients en deux groupes chirurgicaux standard : le groupe de décompression chirurgicale précoce ((ESDG [nombre impair])) subira une intervention chirurgicale 1 à 5 jours après le traumatisme et le groupe de décompression chirurgicale tardive ((LSDG [ even #])) sera opéré après une période de ~ 6 semaines (plage 5-7 semaines). À moins qu'il soit médicalement indiqué de rester dans un établissement de soins aigus, les patients du groupe LSD sont renvoyés dans un établissement de réadaptation ou à domicile pour être ramenés pour une intervention chirurgicale. Pendant qu'ils sont en collier rigide, ce dernier groupe sera étudié avec un scanner du cou à 3 semaines (conçu comme un outil de recherche) afin d'assurer qu'aucune blessure ligamentaire manquée n'entraîne une instabilité glaciaire. Si une instabilité cachée est découverte, selon sa gravité, la décompression et la fixation interne peuvent être effectuées plus tôt que les 6 semaines proposées. Les deux groupes subiront des examens médicaux, neurologiques et radiologiques conventionnels détaillés pendant leur séjour à l'hôpital et dans un centre de réadaptation, à 3 mois, 6 mois et 12 mois après la blessure. Toutes les études seront cliniquement conventionnelles à l'exception de l'IRM à 12 mois après la blessure, qui est une recherche liée à la mesure de la taille du syrinx de la moelle épinière. Alors qu'ils sont prêts à sortir d'un centre de réadaptation et à 3 et 12 mois après la blessure, tous ces patients auront des études fonctionnelles détaillées liées à la recherche, comme indiqué dans le calendrier de l'étude, sous la forme de mesures de résultats connues (mesure de l'indépendance fonctionnelle, mesure de l'indépendance de la moelle épinière et marche). Index des lésions médullaires). Dans cette étude, il n'y aura pas de groupe placebo ou de contrôle.

Procédure

1. RÉANIMATION PRÉHOSPITALIÈRE, Unité de réanimation traumatologique (UTR) et Service des urgences (ED) : Sur une période de deux ans, tous les patients admis aux urgences de l'UTR STC et de l'UMMS, dans les 48 heures suivant leur lésion de la moelle épinière, feront l'objet d'un dépistage des signes d'une maladie aiguë. syndrome traumatique du cordon central (TCCS).
2. DÉPISTAGE : Les patients présentant une lésion incomplète de la moelle épinière et des preuves IRM de compression et de gonflement de la moelle épinière sont visités pour une classification neurologique et fonctionnelle conventionnelle complète des déficits moteurs et sensoriels de l'American Spinal Injury Association. Ceux qui ont une déficience ASIA de grades B, C et D/E et qui présentent le tableau clinique du syndrome du cordon central seront choisis pour une éventuelle inscription. La liste de vérification des inclusions/exclusions est maintenant terminée.
3. RANDOMISATION : Nous (PI ou son délégué) utiliserons l'un des programmes informatiques pour générer des nombres aléatoires afin de diviser 30 patients en deux groupes de candidats chirurgicaux (Nregnow/digital river Chicago IL 60695-0001). Les nombres impairs sont utilisés pour la décompression précoce (1-5 jours) et les nombres pairs pour la décompression tardive ((après 6 semaines [5-7 semaines])). Le logiciel est configuré de telle manière qu'un seul numéro est généré pour un seul patient avec un code d'utilisateur alphanumérique spécifique (CCSS3001-CCSS3030). La génération d'un nombre aléatoire est réalisée par le PI ou son délégué. La randomisation fait partie du processus de recherche.
4. CALENDRIER DE LA DÉCOMPRESSION : Sur la base des études de faisabilité de Tator et al dans STASCIS 1 (veuillez consulter la résolution du protocole), nous avons décidé de fixer le calendrier de la décompression à cinq jours (1-5 jours) et six semaines (5-7 semaines) afin de pouvoir capter la plupart des patients éligibles. L'inscription se fera dans les 48 heures suivant la blessure. Si, pour une ou plusieurs raisons (par ex. complications) un patient qui est randomisé pour une chirurgie précoce ne se fait pas opérer, il est quand même suivi comme "un patient en intention de traiter" et son résultat sera analysé. Il en va de même pour un patient qui doit subir une intervention chirurgicale tardive mais qui, pour une raison précise, est annulée.
5. INTERVENTION OPÉRATOIRE : Les patients éligibles présentant un syndrome traumatique de la moelle épinière, une atteinte du canal et une compression de la moelle épinière seront acceptés et randomisés en deux groupes. Trente patients (15 patients dans chaque groupe) subiront une décompression chirurgicale standard de la moelle épinière soit dans les cinq premiers jours, soit dans les 6 semaines suivant la lésion de la moelle épinière. Chacun des 15 patients inscrits pour une décompression tardive sera maintenu dans un collier rigide pendant son séjour dans un centre de réadaptation et subira des études CT liées à la recherche 3 semaines après son admission. Si des études d'imagerie intermédiaires indiquent une translation glaciaire, une décompression et une fixation interne plus précoces peuvent être envisagées. Le choix de la technique chirurgicale de décompression est la norme de traitement au Shock Trauma Center. La décompression chirurgicale standard de la moelle épinière sera effectuée par un groupe restreint de membres du personnel du Département de neurochirurgie connaissant parfaitement les interventions chirurgicales de la colonne cervicale.
6. SUIVI DES PATIENTS : Avant, immédiatement après et 72 heures après la chirurgie, à la sortie du centre de soins aigus ou de réadaptation, 6 semaines, 3, 6 et 12 mois après la blessure, les patients subiront un examen de classification moteur et sensoriel ASIA conventionnel complet. Les patients inscrits dans le groupe de chirurgie précoce resteront dans l'unité de soins intensifs ou de soins intermédiaires, ou à l'étage général jusqu'à leur sortie dans un centre de réadaptation. Ces patients subiront une tomodensitométrie postopératoire conventionnelle pendant leur hospitalisation, à 3 et 12 mois après la blessure. Une TDM liée à la recherche (à 3 semaines) est réalisée en groupe de chirurgie tardive afin d'évaluer la stabilité du plan sagittal du rachis cervical. L'IRM conventionnelle est réalisée avant et immédiatement après la chirurgie chez chaque patient de l'étude et à 12 mois (IRM liée à la recherche) pour évaluer la taille du syrinx de la moelle épinière. SF-36, Functional Independence Scale (FIM), Walking Index for SCI (WISCI), Spinal Cord Independence Measure (SCIM), sera vérifié en tant qu'instrument de recherche de mesure des résultats à la sortie de l'établissement de réadaptation, à 3 mois et à 12 mois suite à une blessure chez tous les patients. Les patients randomisés pour avoir une décompression à 6 semaines auront une fixation externe avec un collier rigide et seront transférés dans un centre de rééducation ou à domicile pendant six semaines puis ramenés pour une décompression chirurgicale. Le suivi de ces patients sera identique au groupe opératoire précoce.
7. INSTRUMENTS DE RÉSULTAT Classification du score moteur de l'American Spinal Injury Association : score moteur ASIA. Classification américaine du score sensoriel des lésions médullaires : score sensoriel ASIA. Score de déficience ASIA (A, B, C, D, E) Mesure d'indépendance fonctionnelle (FIM) Mesure d'indépendance de la moelle épinière (SCIM). Indice de marche des lésions médullaires (WISCI). Mesure de la qualité de vie liée à la santé SF-36. Évaluation CT des lésions de la moelle épinière cervicale selon la classification mécaniste Allen-Ferguson. Quantification CT du compromis canalaire selon la formule de Fehlings et al. Preuve par IRM des lésions de compression de la moelle épinière et de la taille de la syrinx à des intervalles spécifiés.