Suuriannoksisen tirofibaanin turvallisuus sepelvaltimon angioplastian aikana (SANTISS)

Tausta Intrastentin tromboosin aiheuttama akuutti okkluusio oli merkittävä tapahtuma, joka aiheutti akuutin sydäninfarktin, sydänkuoleman ja uuden toimenpiteen tai sepelvaltimon ohitustoimenpiteen tarpeen.

Tällaisten komplikaatioiden välttämiseksi käytettiin erilaisia ​​voimakkaita antikoagulaatiohoitoja (hepariinia, verihiutaleiden estoaineita ja varfariinia). Vaikka tällaiset hoidot ovat tehokkaita, niihin liittyi suuren verenvuodon (hemorraginen aivohalvaus, retroperitoneaalinen verenvuoto, maha-suolikanavan verenvuoto, verensiirron tarve, paikanpääsyn komplikaatiot) suuremmat sivuvaikutusten kustannukset.

Esihoidon aspiriinilla ja tiklopidiinilla havaittiin olevan erittäin tehokas vähentämään intrastenttiä akuuttia tromboosia. Koska vaadittiin useita päiviä esihoitoa, siitä tuli interventiotoimenpiteitä rajoittava tekijä, joka pakotti lääkärit omaksumaan kaksivaiheisen strategian, joka erotti diagnoosin interventioajasta, mikä lisäsi sairaalan kustannuksia ja potilaan riskejä.

Tämän lisäksi toimenpiteiden aikana vaadittiin edelleen suuria hepariiniannoksia. GP IIb/IIIa:n estäjien käyttöönotto varattiin alun perin akuuttiin sepelvaltimon oireyhtymään, myöhemmin osoitettiin, kuinka ne vähentävät kuolemien, sydäninfarktin ja kohdesuonien revaskularisoinnin tarvetta perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen.

Koska näiden lääkkeiden käytöstä koitui suuria etuja, interventiotoimenpiteet voitiin suorittaa diagnostisen toimenpiteen lopussa ja suuret verenvuotot vähenivät, koska hepariinihoito oli vähäisempää.

Nykyään uusimmat akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän potilaiden hoitoohjeet suosittelevat voimakkaasti IIb/IIIa-estäjien käyttöä, kun suoritetaan perkutaanista sepelvaltimointerventiota. Vaikka useat satunnaistetut kokeet eri IIb/IIIa-estäjillä ovat osoittaneet tämän terapeuttisen strategian hyödyllisyyden, on vielä tutkimatta useita ratkaisemattomia kysymyksiä, jotka koskevat käytettävää ainetta ja sopivinta ajoitusta ja annostusta.

Tirofibaanin käyttöä (10 µ/kg bolus ja sen jälkeen 0,15 µ/kg/min infuusio) PCI:n aikana on arvioitu kiistanalaisin tuloksin. TARGET-tutkimus osoitti, että tirofibaani tarjoaa merkittävästi heikomman suojan PCI:n aikana kuin absiksimabi, ja RESTORE-tutkimuksessa havaittiin, että tirofibaani ei vähentänyt merkittävästi yhdistettyä päätetapahtumaa verrattuna pelkkään hepariiniin. GP IIb/IIIa:n sitoutumisaktiivisuuden subterapeuttista estoa on vedottu tirofibaanihoidon ensimmäisen tunnin aikana uskottavana selityksenä, itse asiassa 10 µ/kg boluksella, kuten TARGET-tutkimuksessa käytettiin, noin 60 % verihiutaleiden estymisestä saavutettiin. ensimmäisen tunnin aikana.

Schneider ehdotti ensin suuren annoksen bolusta (25 µ/kg bolus, jota seurasi 0,15 µ/kg/min 18 tunnin infuusio) tirofibaanin tehon parantamiseksi perkutaanisten sepelvaltimon interventioiden aikana ja keskimääräisen eston laajuus nousi ensimmäisen tunnin aikana 95 prosenttiin. on samanlainen kuin absiksimabilla saavutettu. Tätä havaintoa seurasi useita papereita (lyhyillä potilaiden sarjalla), joissa verrattiin tirofibaanin ja absiksimabin suuriannoksisen boluksen tehokkuutta ja turvallisuutta, mikä osoitti samanlaisen tehokkuuden molemmilla IIb-IIIa-estäjillä.

Näistä Danzin (Brescia I), Bolognesen (EVEREST sudy) (Arezzo I) ja Gunasekaran (Brisbane Au) teoksia. Kaikissa näissä tutkimuksissa mukaan otettujen potilaiden määrä oli hieman riittävä vertaamaan tirofibaania ja absiksimabia niiden tehokkuuden suhteen, mutta on edelleen epävarmaa, voisiko tirofibaanin suuriannoksinen bolus kärsiä merkittävistä verenvuodosta johtuvista sivuvaikutuksista. Vaikka kaikissa näissä tutkimuksissa suuriannoksisen tirofibaanin boluksen turvallisuus kiellettiin, tutkimuspopulaatiot olivat liian pieniä ratkaisevia tietoja varten. Itse asiassa kirjallisuudessa ei ole saatavilla tietoja suuremmista potilaiden sarjoista, joita on hoidettu suuriannoksisella tirofibaaniboluksella.

S. Anna -sairaalan raportti Alustavien tulosten jälkeen, jotka osoittivat samanlaisen vaikutuksen käyttämällä absiksimabia ja suuren annoksen tirofibaania, aloitimme syyskuusta 2002 alkaen suuriannoksisen tirofibaanin hoito-ohjelman, jolla oli hyvä terapeuttinen tulos eikä näyttöä merkittävistä sivuvaikutuksista. Tammikuusta 2003 lähtien suuriannoksinen tirofibaanibolus otettiin sitten käyttöön rutiinihoitona kaikille potilaille, joille tehtiin perkutaanisia sepelvaltimotoimenpiteitä, sillä hoidolla katsottiin olevan paras tehokkuus-kustannussuhde.

Kaikkien näiden potilaiden tiedot (noin 2000) kerättiin tiedostoihimme, ja ne voitiin hakea turvallisuustutkimusta varten tärkeimmän sivuvaikutuksen osalta.

Tutkimuksen päätepisteet

Ensisijainen päätetapahtuma on kuolleisuus. Toissijaiset päätetapahtumat ovat: suuren verenvuodon ilmaantuvuus ja komplikaatioiden määrä paikan päällä. Suuri verenvuoto määritellään aivoverenkierroksi (emorraginen aivohalvaus), retroperitoneaalinen verenvuoto, maha-suolikanavan verenvuoto, verensiirron tarve. Kohteeseen pääsyn komplikaatioiksi määritellään pseudoaneurysma, arteriovenoosi fisteli, suuri hematooma (hematokriittitason lasku yli 15 %) ja kirurgisen korjauksen tarve. Potilaiden alaryhmät, jotka lähetettiin laitokseemme suorittamaan pelastus-PCI muutaman tunnin kuluttua trombolyysin epäonnistumisesta ja joita hoidetaan suurella annoksella tirofibaania, tutkitaan myös potilaina, joilla on korkea verenvuotosivuvaikutusten riski.

Kotiutuksen jälkeiset kliiniset tulokset varmistettiin sairaalakäynnillä tai lähettävän kardiologin kautta kerätyillä tiedoilla.

Tilastollinen analyysi

Noin 2000 potilastiedostosta saadut tiedot kirjoitetaan erilliselle tietolomakkeelle, jonka jälkeen ne kerätään ystävällisen käyttäjän, omistetun ohjelman avulla, kootaan kyseistä tutkimusta varten ja viedään sitten tiedostoksi, joka analysoidaan BMDP-paketilla.

Jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvoina ± SD ja diskreetit muuttujat absoluuttisina arvoina ja prosentteina. Kliinisiä ja instrumentaalisia muuttujia verrataan Studentin t-, chi-neliöllä ja Fisherin eksaktitestillä. Ryhmille ja ja alaryhmille suoritetaan varianssianalyysi sekä logistinen regressio. P-arvoja <0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.

Suunnittelimme suorittavamme satunnaisia ​​tarkastuksia tiedonkeruun laadun tarkistamiseksi ja sisäisen analyysin, kun 500. potilaan tiedot kerätään.

Uskomme, että vaikka retrospektiivisen tutkimuksen rajoitukset huomioidaan, tällainen tutkimus voi olla erittäin kiinnostava ja siten luoda pohjan tulevaisuutta varten datamme keräämiselle ja prospektiivisen analyysin suorittamiselle vertailussa (tai satunnaisessa allokaatiossa, 3-1 malli) eri agenttien kanssa.