Sicherheit von hochdosiertem Tirofiban während der Koronarangioplastie (SANTISS)

Hintergrund Der akute Verschluss aufgrund einer Intrastent-Thrombose stellte ein schwerwiegendes Ereignis dar, das einen akuten Myokardinfarkt, Herztod und die Notwendigkeit eines neuen Eingriffs oder einer koronaren Bypass-Intervention verursachte.

Um solche Komplikationen zu vermeiden, wurden verschiedene hohe Antikoagulationsschemata (Heparin, Thrombozytenaggregationshemmer und Warfarin) eingesetzt. Selbst wenn sie wirksam waren, gingen solche Behandlungen mit höheren Nebenwirkungskosten aufgrund schwerer Blutungen einher (hämorrhagischer Schlaganfall, retroperitoneale Blutung, gastrointestinale Blutung, Notwendigkeit einer Transfusion, Komplikationen beim Zugang zur Stelle).

Die Vorbehandlung mit Aspirin und Ticlopidin erwies sich als sehr wirksam bei der Verringerung der akuten Intrastent-Thrombose. Da mehrere Tage Vorbehandlung erforderlich waren, wurde dies zu einem einschränkenden Faktor für interventionelle Verfahren, was die Ärzte zwang, eine zweistufige Strategie anzuwenden, die die Diagnose von der Interventionszeit trennte, was die Krankenhauskosten und die Risiken für den Patienten erhöhte.

Außerdem waren während der Eingriffe immer noch hohe Dosen Heparin erforderlich. Die Einführung von GP IIb/IIIa-Inhibitoren war zunächst dem akuten Koronarsyndrom vorbehalten, später wurde gezeigt, wie sie die kombinierte Inzidenz von Tod, Myokardinfarkt und der Notwendigkeit einer Zielgefäßrevaskularisierung nach perkutaner Koronarintervention reduzieren.

Als Hauptvorteile, die sich aus der Verwendung dieser Arzneimittel ergeben, konnten interventionelle Verfahren am Ende des diagnostischen Verfahrens durchgeführt werden, und größere Blutungen wurden reduziert, da eine niedrigere Heparinbehandlung erforderlich war.

Heutzutage empfehlen die neuesten Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom nachdrücklich die Verwendung von IIb/IIIa-Inhibitoren, wenn eine perkutane Koronarintervention durchgeführt wird. Obwohl mehrere randomisierte Studien mit verschiedenen IIb/IIIa-Inhibitoren die Nützlichkeit dieser therapeutischen Strategie gezeigt haben, müssen noch eine Reihe ungelöster Fragen hinsichtlich des zu verwendenden Mittels und des geeignetsten Zeitpunkts und der besten Dosierung untersucht werden.

Die Anwendung von Tirofiban (10 µ/kg Bolus gefolgt von einer 0,15 µ/kg/min Infusion) während der PCI wurde mit kontroversen Ergebnissen bewertet. Die TARGET-Studie zeigte, dass Tirofiban einen signifikant geringeren Schutz während der PCI bietet als Abciximab, und die RESTORE-Studie ergab, dass Tirofiban den kombinierten Endpunkt im Vergleich zu Heparin allein nicht signifikant senkte. Die subtherapeutische Hemmung der GP IIb/IIIa-Bindungsaktivität wurde in der ersten Stunde der Tirofiban-Behandlung als plausible Erklärung angeführt, tatsächlich wurden mit einem 10 µ/kg-Bolus, wie er in der TARGET-Studie verwendet wurde, etwa 60 % der Thrombozytenhemmung erreicht in der ersten Stunde.

Schneider schlug zuerst einen hochdosierten Bolus (25 µ/kg Bolus, gefolgt von einer 0,15 µ/kg/min 18-stündigen Infusion) vor, um die Wirksamkeit von Tirofiban während perkutaner Koronarinterventionen zu verbessern, und das Ausmaß der durchschnittlichen Hemmung stieg während der ersten Stunde auf 95 % davon an ist ähnlich wie bei abciximab. Auf diese Beobachtung folgten mehrere Arbeiten (mit kurzen Serien von Patienten), in denen die Wirksamkeit und Sicherheit von hochdosierten Bolusgaben von Tirofiban und Abciximab verglichen wurden, die eine ähnliche Wirksamkeit für beide IIb-IIIa-Inhibitoren zeigten.

Darunter die Werke von Danzi (Brescia I), Bolognese (EVEREST sudy) (Arezzo I) und Gunasekara (Brisbane Au). In all diesen Studien war die Anzahl der eingeschlossenen Patienten knapp genug, um Tirofiban und Abciximab hinsichtlich ihrer Wirksamkeit zu vergleichen, aber es ist immer noch ungewiss, ob ein hochdosierter Bolus von Tirofiban aufgrund von Blutungen schwerwiegende Nebenwirkungen haben könnte. Auch wenn in all diesen Studien die Unbedenklichkeit von hochdosierten Tirofiban-Bolusprodukten ausgeschlossen wurde, waren die Studienpopulationen für aussagekräftige Daten zu klein. Tatsächlich sind in der Literatur keine Daten über größere Serien von Patienten verfügbar, die mit hochdosierten Tirofiban-Bolus behandelt wurden.

S. Anna Krankenhausbericht Nachdem die vorläufigen Ergebnisse eine ähnliche Wirkung unter Verwendung von Abciximab und hochdosiertem Tirofiban-Bolus zeigten, begannen wir ab September 2002 mit einer hochdosierten Tirofiban-Therapie mit guten therapeutischen Ergebnissen und ohne Anzeichen größerer Nebenwirkungen. Seit Januar 2003 wurde dann ein hochdosierter Tirofiban-Bolus als Routinebehandlung für alle Patienten eingeführt, die sich einer perkutanen Koronarintervention unterziehen, wobei davon ausgegangen wird, dass diese Behandlung das beste Verhältnis von Wirksamkeit zu Kosten aufweist.

Die Daten all dieser Patienten (ca. 2000) wurden in unseren Akten gesammelt und konnten für eine Sicherheitsstudie hinsichtlich der Hauptnebenwirkung abgerufen werden.

Studienendpunkte

Der primäre Endpunkt ist die Mortalität. Sekundäre Endpunkte sind: Inzidenz schwerer Blutungen und die Rate von Komplikationen beim Zugang zur Injektionsstelle. Schwere Blutungen sind definiert als zerebrovaskuläre (emorrhagischer Schlaganfall), retroperitoneale Blutungen, gastrointestinale Blutungen, Transfusionsbedarf. Komplikationen des Stellenzugangs sind definiert als Pseudoaneurysma, arteriovenöse Fistel, großes Hämatom (Abnahme des Hämatokritspiegels um mehr als 15 %) und die Notwendigkeit einer chirurgischen Reparatur. Untergruppen von Patienten, die an unsere Einrichtung überwiesen wurden, um wenige Stunden nach Thrombolyseversagen eine Rescue-PCI durchzuführen und mit hochdosiertem Tirofiban-Bolus behandelt wurden, werden ebenfalls als Patienten mit hohem Risiko für Blutungsnebenwirkungen untersucht.

Die klinischen Ergebnisse nach der Entlassung wurden durch einen Krankenhausbesuch oder Informationen, die vom überweisenden Kardiologen eingeholt wurden, ermittelt.

Statistische Analyse

Daten aus etwa 2000 Patientenakten werden in ein spezielles Datenformular geschrieben und dann mit einem benutzerfreundlichen, speziellen Programm gesammelt, für diese Studie zusammengestellt und dann in eine Datendatei exportiert, die vom BMDP-Paket analysiert wird.

Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert ± SD ausgedrückt, und diskrete Variablen werden als absolute Werte und Prozentsätze ausgedrückt. Klinische und instrumentelle Variablen werden unter Verwendung des Student-t-, des Chi-Quadrat- und des exakten Fisher-Tests verglichen. Für Gruppen und Untergruppen wird eine Varianzanalyse sowie eine logistische Regression durchgeführt. P-Werte von <0,05 werden als statistisch signifikant angesehen.

Wir planten, stichprobenartige Kontrollen durchzuführen, um die Qualität der Datenerhebung und interne Analysen zu überprüfen, wenn die Daten des 500. Patienten erhoben werden.

Wir glauben, dass eine solche Untersuchung trotz der Einschränkungen einer retrospektiven Studie von großem Interesse sein kann und somit die Grundlage für die zukünftige Erhebung und Durchführung einer prospektiven Analyse unserer Daten im Vergleich (oder in zufälliger Zuordnung mit a 3-zu-1-Design) mit unterschiedlichen Agenten.