Безопасность высоких доз тирофибана во время коронарной ангиопластики (SANTISS)

Предыстория Острая окклюзия из-за внутристентового тромбоза представляла собой серьезное событие, вызывающее острый инфаркт миокарда, сердечную смерть и необходимость новой процедуры или коронарного шунтирования.

Чтобы избежать таких осложнений, применялись различные режимы высокой антикоагулянтной терапии (гепарин, антиагреганты и варфарин). Даже в случае эффективности такое лечение сопровождалось более высокой стоимостью побочных эффектов из-за больших кровотечений (геморрагический инсульт, ретроперитонеальное кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение, потребность в переливании крови, осложнения доступа к месту).

Предварительное лечение аспирином и тиклопидином оказалось очень эффективным в снижении острого тромбоза внутри стента. Поскольку требовалось несколько дней предварительного лечения, это стало ограничивающим фактором для интервенционных процедур, вынуждая врачей принять двухэтапную стратегию, которая отделяла диагностику от времени вмешательства, увеличивая расходы больницы и риски для пациента.

Кроме того, во время процедур по-прежнему требовались высокие дозы гепарина. Введение ингибиторов ГП IIb/IIIa изначально ограничивалось острым коронарным синдромом, позже было показано, как они снижают совокупную частоту летального исхода, инфаркта миокарда и потребность в реваскуляризации целевого сосуда после чрескожного коронарного вмешательства.

В качестве основных преимуществ, связанных с использованием этих препаратов, интервенционные процедуры можно было проводить в конце диагностической процедуры, а большие кровотечения уменьшались, поскольку требовался режим с более низким содержанием гепарина.

В настоящее время самые последние рекомендации по ведению пациентов с острым коронарным синдромом настоятельно рекомендуют использование ингибиторов IIb/IIIa при проведении чрескожного коронарного вмешательства. Хотя несколько рандомизированных исследований с различными ингибиторами IIb/IIIa продемонстрировали полезность этой терапевтической стратегии, еще предстоит изучить ряд нерешенных вопросов, касающихся того, какой агент следует использовать, а также наиболее подходящие время и дозировку.

Использование тирофибана (10 мкг/кг болюса с последующей инфузией 0,15 мкг/кг/мин) во время ЧКВ дало противоречивые результаты. Исследование TARGET показало, что тирофибан обеспечивает значительно меньшую защиту во время ЧКВ, чем абциксимаб, а исследование RESTORE показало, что тирофибан существенно не снижает комбинированную конечную точку по сравнению с монотерапией гепарином. Субтерапевтическое ингибирование активности связывания GP IIb/IIIa было вызвано в первый час лечения тирофиваном в качестве правдоподобного объяснения, фактически при болюсной дозе 10 мкг/кг, использованной в исследовании TARGET, было достигнуто около 60% ингибирования тромбоцитов. в первый час.

Шнайдер впервые предложил высокие дозы болюса (25 мкг/кг болюса с последующей 18-часовой инфузией 0,15 мкг/кг/мин) для повышения эффективности тирофибана во время чрескожных коронарных вмешательств, и степень среднего ингибирования увеличилась в течение первого часа до 95%, что аналогичен достигнутому абциксимабом. За этим наблюдением последовало несколько статей (с короткими сериями пациентов), в которых сравнивалась эффективность и безопасность болюсных высоких доз тирофибана и абциксимаба, которые показали одинаковую эффективность для обоих ингибиторов IIb-IIIa.

Среди них работы Данзи (Брешиа I), Болоньезе (Эверест суды) (Ареццо I) и Гунасекара (Брисбен Ау). Во всех этих исследованиях количество зарегистрированных пациентов было немного достаточным для сравнения тирофибана и абциксимаба по их эффективности, но все еще неясно, могут ли высокие дозы болюса тирофибана вызывать серьезные побочные эффекты из-за кровотечения. Даже несмотря на то, что во всех этих исследованиях безопасность высоких болюсных доз тирофибана не упоминалась, исследуемая популяция была слишком мала для получения убедительных данных. На самом деле в литературе нет данных о больших группах пациентов, получавших высокие дозы тирофибана болюсно.

S. Anna Больничный отчет После получения предварительных результатов, свидетельствующих об аналогичном эффекте при использовании абциксимаба и болюсной высокой дозы тирофибана, с сентября 2002 г. мы начали лечение высокими дозами тирофибана с хорошим терапевтическим результатом и отсутствием признаков серьезных побочных эффектов. С января 2003 г. болюсные высокие дозы тирофибана были приняты в качестве рутинной схемы лечения для всех пациентов, подвергающихся чрескожным коронарным вмешательствам, поскольку это лечение имело наилучшее соотношение эффективности и стоимости.

Данные обо всех этих пациентах (около 2000) были собраны в наших файлах и могут быть использованы для исследования безопасности в отношении основного побочного эффекта.

Конечные точки исследования

Первичной конечной точкой является смертность. Вторичными конечными точками являются частота больших кровотечений и частота осложнений, связанных с доступом к месту операции. Большие кровотечения определяются как цереброваскулярные, (моррагический инсульт), забрюшинное кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение, потребность в переливании крови. Осложнения доступа определяются как псевдоаневризма, артериовенозная фистула, обширная гематома (снижение уровня гематокрита более 15%) и необходимость хирургического вмешательства. Подгруппы пациентов, направленных в наше учреждение для выполнения экстренного ЧКВ через несколько часов после неудачи тромболизиса и получавших высокие дозы болюса тирофибана, также будут исследованы как пациенты с высоким риском побочных эффектов кровотечения.

Клинические исходы после выписки были установлены посредством визита в больницу или информации, полученной от направившего кардиолога.

Статистический анализ

Данные, полученные примерно из файлов 2000 пациентов, будут записаны в специальную форму данных, а затем они будут собраны с помощью удобной для пользователя специальной программы, скомпилированы для этого исследования, а затем экспортированы в файл данных, который будет проанализирован пакетом BMDP.

Непрерывные переменные выражены как среднее значение ± стандартное отклонение, а дискретные переменные выражены как абсолютные значения и проценты. Клинические и инструментальные переменные будут сравниваться с использованием критерия Стьюдента, критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера. Для групп и подгрупп будет проведен анализ дисперсии, а также логистическая регрессия. Значения P <0,05 будут считаться статистически значимыми.

Мы планировали провести выборочный контроль для проверки качества сбора данных и внутреннего анализа, когда будут собраны данные 500-го пациента.

Мы считаем, что даже с ограничениями ретроспективного исследования такое исследование может представлять большой интерес и, таким образом, заложить основу для будущего сбора и проведения проспективного анализа наших данных в сравнении (или при случайном распределении, с дизайн 3 к 1) с разными агентами.