Segurança de altas doses de tirofiban durante angioplastia coronária (SANTISS)

Fundamento A oclusão aguda por trombose intrastent representou um evento importante causando infarto agudo do miocárdio, morte cardíaca e necessidade de um novo procedimento ou intervenção de revascularização miocárdica.

Para evitar tais complicações, diferentes regimes de alta anticoagulação (heparina, agentes antiplaquetários e varfarina) foram empregados. Mesmo que eficazes, tais tratamentos foram acompanhados de maior custo de efeitos colaterais devido a sangramentos maiores (AVC hemorrágico, sangramento retroperitoneal, sangramento gastrointestinal, necessidade de transfusão, complicações de acesso ao local).

O pré-tratamento com aspirina e ticlopidina mostrou-se muito eficaz na redução da trombose aguda intrastent. Como eram necessários vários dias de pré-tratamento, tornou-se um fator limitante para os procedimentos intervencionistas, obrigando os médicos a adotar uma estratégia de dois estágios que separava o tempo diagnóstico do intervencional, aumentando os custos hospitalares e os riscos para o paciente.

Além disso, altas doses de heparina ainda eram necessárias durante os procedimentos. A introdução dos inibidores da GP IIb/IIIa foi inicialmente reservada à síndrome coronariana aguda, posteriormente foi mostrado como eles reduzem a incidência composta de morte, infarto do miocárdio e a necessidade de revascularização do vaso-alvo após intervenção coronária percutânea.

Como principais benefícios decorrentes do uso dessas drogas, os procedimentos intervencionistas puderam ser realizados ao final do procedimento diagnóstico e os sangramentos maiores foram reduzidos, pois requerem um regime de heparina menor.

Atualmente, as diretrizes mais recentes para o manejo de pacientes com síndrome coronariana aguda recomendam fortemente o uso de inibidores IIb/IIIa quando a intervenção coronária percutânea é realizada. Embora vários estudos randomizados com diferentes inibidores IIb/IIIa tenham demonstrado a utilidade dessa estratégia terapêutica, uma série de questões não resolvidas sobre qual agente deve ser usado e o momento e dosagem mais apropriados ainda precisam ser exploradas.

O uso de tirofiban (10µ/Kg em bolus seguido de infusão de 0,15µ/Kg/min) durante a ICP tem sido avaliado com resultados controversos. O estudo TARGET mostrou que o tirofiban fornece uma proteção significativamente menor durante a ICP do que o abciximab, e o estudo RESTORE descobriu que o tirofiban não reduziu significativamente o endpoint combinado em comparação com a heparina sozinha. A inibição subterapêutica da atividade de ligação da GP IIb/IIIa tem sido invocada, na primeira hora de tratamento com tirofiban, como explicação plausível, de fato com um bolus de 10µ/Kg como empregado no estudo TARGET cerca de 60% da inibição plaquetária foi alcançada na primeira hora.

Schneider propôs pela primeira vez um bolus de alta dose (bolus de 25µ/Kg seguido por uma infusão de 0,15µ/Kg/min por 18 horas) para melhorar a eficácia do tirofiban durante intervenções coronárias percutâneas e a extensão da inibição média aumentou durante a primeira hora para 95% que é semelhante ao alcançado pelo abciximab. Esta observação foi seguida por vários trabalhos (com séries curtas de pacientes) comparando a eficácia e segurança de altas doses em bolus de tirofiban e abciximab que mostraram eficácia semelhante para ambos os inibidores IIb-IIIa.

Entre eles, as obras de Danzi (Brescia I), Bolonhesa (estudo EVEREST) ​​(Arezzo I) e Gunasekara (Brisbane Au). Em todos esses estudos, o número de pacientes inscritos foi pequeno o suficiente para comparar tirofiban e abciximab quanto à sua eficácia, mas ainda é incerto se altas doses de tirofiban em bolus podem sofrer efeitos colaterais importantes devido a sangramento. Mesmo que em todos esses estudos a segurança de altas doses de tirofiban em bolus tenha sido negada, as populações do estudo eram muito pequenas para dados conclusivos. Na verdade, não há dados disponíveis na literatura sobre séries maiores de pacientes tratados com altas doses de tirofiban em bolus.

S. Anna Hospital Report Após os resultados preliminares mostrando um efeito semelhante usando abciximab e altas doses de tirofiban em bolus, a partir de setembro de 2002, iniciamos o regime de altas doses de tirofiban com bom resultado terapêutico e sem evidências de efeitos colaterais importantes. Desde janeiro de 2003, o tirofiban em bolus de alta dose foi adotado como esquema de rotina para todos os pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas, considerando esse tratamento como o de melhor relação custo-benefício.

Os dados de todos esses pacientes (cerca de 2.000) foram coletados em nossos arquivos e podem ser recuperados para um estudo de segurança em relação ao principal efeito colateral.

Pontos finais do estudo

O desfecho primário é a mortalidade. Os endpoints secundários são: incidência de sangramento maior e taxa de complicações no acesso ao local. Hemorragia grave é definida como cerebrovascular (AVC hemorrágico), hemorragia retroperitoneal, hemorragia gastrointestinal, necessidade de transfusão. As complicações do acesso ao local são definidas como pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, hematoma importante (diminuição do nível de hematócrito superior a 15%) e necessidade de reparo cirúrgico. Subgrupos de pacientes encaminhados à nossa instituição para realização de ICP-resgate algumas horas após falha da trombólise e tratados com altas doses de tirofiban em bolus também serão investigados como pacientes com alto risco de efeitos colaterais hemorrágicos.

Os desfechos clínicos pós-alta foram verificados por meio de visita hospitalar ou informações coletadas por meio do cardiologista de referência.

Análise estatística

Os dados obtidos de cerca de 2.000 prontuários de pacientes serão escritos em um formulário de dados dedicado e, em seguida, serão coletados por meio de um programa amigável e dedicado ao usuário, compilados para esse estudo e depois exportados em um arquivo de dados que será analisado pelo pacote BMDP.

Variáveis ​​contínuas são expressas como valor médio ± DP, e variáveis ​​discretas são expressas como valores absolutos e percentuais. As variáveis ​​clínicas e instrumentais serão comparadas por meio dos testes t de Student, qui-quadrado e exato de Fisher. Para grupos e subgrupos será realizada análise de variância e regressão logística. Valores de p < 0,05 serão considerados estatisticamente significativos.

Planejamos realizar controles aleatórios para verificar a qualidade da coleta de dados e análise interna quando os dados do 500º paciente forem coletados.

Pensamos que mesmo com as limitações de um estudo retrospectivo, tal investigação pode ser de grande interesse e assim servir de base para, no futuro, recolher e realizar uma análise prospectiva dos nossos dados, em comparação (ou em alocação aleatória, com 3 para 1 design) com diferentes agentes.