Säkerhet för högdos Tirofiban under koronar angioplastik (SANTISS)

Bakgrund Den akuta ocklusionen på grund av intrastenttrombos representerade en stor händelse som orsakade akut hjärtinfarkt, hjärtdöd och nödvändigheten av en ny procedur eller koronar bypass-intervention.

För att undvika sådana komplikationer användes olika höga antikoaguleringsregimer (heparin, trombocythämmande medel och warfarin). Även om de var effektiva åtföljdes sådana behandlingar av en högre kostnad för biverkningar på grund av större blödningar (hemorragisk stroke, retroperitoneal blödning, gastrointestinal blödning, behov av transfusion, komplikationer till åtkomst till platsen).

Förbehandling med acetylsalicylsyra och tiklopidin visade sig vara mycket effektiv för att minska intrastent akut trombos. Eftersom flera dagars förbehandling krävdes blev det en begränsande faktor för interventionsprocedurer som tvingade läkare att anta en tvåstegsstrategi som skilde diagnostik från interventionstid vilket ökade sjukhusets kostnader och patientens risker.

Utöver det krävdes fortfarande höga doser av heparin under procedurerna. Introduktionen av GP IIb/IIIa-hämmare var initialt förbehållen akut kranskärlssyndrom, senare visades det hur de minskar den sammansatta incidensen av dödsfall, hjärtinfarkt och behovet av revaskularisering av målkärl efter perkutant koronarintervention.

Som stora fördelar med användningen av dessa läkemedel kunde interventionsprocedurer utföras i slutet av diagnostisk procedur och större blödningar reducerades eftersom det krävde en lägre heparinbehandling.

Nuförtiden rekommenderar de senaste riktlinjerna för hantering av patienter med akut koronarsyndrom starkt användning av IIb/IIIa-hämmare när perkutan koronar intervention utförs. Även om flera randomiserade studier med olika IIb/IIIa-hämmare har visat användbarheten av denna terapeutiska strategi återstår ett antal olösta frågor om vilket medel som ska användas och lämpligast tidpunkt och dosering att undersökas.

Användningen av tirofiban (10 µ/Kg bolus följt av en 0,15 µ/Kg/min infusion) under PCI har utvärderats med kontroversiella resultat. TARGET-studien visade att tirofiban ger ett signifikant mindre skydd under PCI än abciximab, och RESTORE-studien fann att tirofiban inte signifikant minskade det kombinerade effektmåttet i jämförelse med enbart heparin. Den subterapeutiska hämningen av GP IIb/IIIa-bindande aktivitet har åberopats, under den första timmen av tirofibanbehandling, som rimlig förklaring, faktiskt med en 10 µ/kg bolus som användes i TARGET-studien uppnåddes ungefär 60 % av trombocythämningen under den första timmen.

Schneider föreslog först en högdos bolus (25 µ/Kg bolus följt av en 0,15 µ/Kg/min 18-timmars infusion) för att förbättra effekten av tirofiban under perkutana kranskärlsinterventioner och graden av genomsnittlig hämning ökade under den första timmen till 95 %. liknar den som uppnås med abciximab. Denna observation följdes av flera artiklar (med korta serier av patienter) som jämförde effektiviteten och säkerheten för högdosbolus av tirofiban och abciximab som visade liknande effekt för båda IIb-IIIa-hämmarna.

Bland dessa verk av Danzi (Brescia I), Bolognese (EVEREST sudy) (Arezzo I) och Gunasekara (Brisbane Au). I alla dessa studier var antalet inskrivna patienter något tillräckligt för att jämföra tirofiban och abciximab med avseende på deras effekt, men det är fortfarande osäkert om högdosbolus av tirofiban kan drabbas av allvarliga biverkningar på grund av blödning. Även om säkerheten för högdosbolus av tirofiban i alla dessa studier förkastades, var studiepopulationerna för små för avgörande data. Det finns faktiskt inga tillgängliga data i litteraturen om större serier av patienter som behandlats med högdosbolus av tirofiban.

S. Anna sjukhusrapport Efter de preliminära resultaten som visade en liknande effekt med abciximab och högdosbolus av tirofiban, från september 2002, påbörjade vi en högdosregim av tirofiban med bra terapeutiskt resultat och inga tecken på större biverkningar. Sedan januari 2003 har högdosbolus av tirofiban sedan antagits som rutinbehandling för alla patienter som genomgår perkutana kranskärlsinterventioner med tanke på att behandlingen har det bästa förhållandet mellan effekt och kostnad.

Data från alla dessa patienter (cirka 2000) samlades in i våra filer och kunde hämtas för en säkerhetsstudie med avseende på den största biverkningen.

Studera slutpunkter

Det primära effektmåttet är dödlighet. Sekundära effektmått är: förekomsten av större blödningar och graden av komplikationer till åtkomst till platsen. Större blödningar definieras som cerebrovaskulär, (emorragisk stroke), retroperitoneal blödning, gastrointestinal blödning, behov av transfusion. Tillgångskomplikationer definieras som pseudoaneurysm, arteriovenös fistel, större hematom (minskning av hematokritnivån med mer än 15%) och behov av kirurgisk reparation. Undergrupper av patienter som remitteras till vår institution för att utföra en räddnings-PCI några timmar efter trombolyssvikt och behandlade med högdosbolus av tirofiban kommer också att utredas som patienter med hög risk för blödningsbiverkningar.

Kliniska utfall efter utskrivningen fastställdes genom ett sjukhusbesök eller information som samlats in av den remitterande kardiologen.

Statistisk analys

Data som erhålls från cirka 2000 patientfiler kommer att skrivas på ett dedikerat dataformulär och sedan kommer de att samlas in med hjälp av en vänlig användare, dedikerat program, kompileras för den studien och sedan exporteras till en datafil som kommer att analyseras av BMDP-paketet.

Kontinuerliga variabler uttrycks som medelvärde ± SD, och diskreta variabler uttrycks som absoluta värden och procent. Kliniska och instrumentella variabler kommer att jämföras med studentens t-, chi square och Fishers exakta test. För grupper och och undergrupper kommer variansanalys samt logistisk regression att utföras. P-värden på <0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikanta.

Vi planerade att utföra slumpmässiga kontroller för att kontrollera kvaliteten på datainsamling och intern analys när 500:e patientens data kommer att samlas in.

Vi tror att även med begränsningarna av en retrospektiv studie kan en sådan undersökning vara av stort intresse och därmed lägga grunden för framtiden för att samla in och utföra en prospektiv analys av våra data, i jämförelse (eller i slumpmässig allokering, med en 3 till 1 design) med olika agent(er).