Seguridad de dosis altas de tirofibán durante la angioplastia coronaria (SANTISS)

Antecedentes La oclusión aguda por trombosis intrastent representó un evento importante que provocó infarto agudo de miocardio, muerte cardiaca y necesidad de un nuevo procedimiento o intervención de by-pass coronario.

Para evitar estas complicaciones se emplearon diferentes regímenes de anticoagulación alta (heparina, antiagregantes plaquetarios y warfarina). Aunque efectivos, dichos tratamientos se acompañaron de un mayor costo de los efectos secundarios debidos a hemorragias mayores (ictus hemorrágico, hemorragia retroperitoneal, hemorragia digestiva, necesidad de transfusión, complicaciones en el acceso al sitio).

Se encontró que el pretratamiento con aspirina y ticlopidina fue muy eficaz para reducir la trombosis aguda intrastent. Dado que se requerían varios días de pretratamiento, se convirtió en un factor limitante para los procedimientos intervencionistas, lo que obligó a los médicos a adoptar una estrategia en dos etapas que separaba el diagnóstico del tiempo intervencionista, lo que aumentaba los costos del hospital y los riesgos del paciente.

Además de eso, todavía se requerían altas dosis de heparina durante los procedimientos. La introducción de los inhibidores de la GP IIb/IIIa se reservó inicialmente al síndrome coronario agudo, posteriormente se demostró cómo reducen la incidencia combinada de muerte, infarto de miocardio y necesidad de revascularización del vaso diana tras la intervención coronaria percutánea.

Como principales beneficios derivados del uso de estos fármacos, se pudieron realizar procedimientos intervencionistas al final del procedimiento diagnóstico y se redujeron los sangrados mayores al requerir un régimen de heparina más bajo.

Actualmente, las guías más recientes para el manejo de pacientes con síndrome coronario agudo recomiendan fuertemente el uso de inhibidores IIb/IIIa cuando se realiza una intervención coronaria percutánea. Aunque varios ensayos aleatorizados con diferentes inhibidores IIb/IIIa han demostrado la utilidad de esta estrategia terapéutica, quedan por explorar una serie de cuestiones no resueltas sobre qué agente debe usarse y el momento y la dosis más apropiados.

El uso de tirofibán (bolo de 10 µ/Kg seguido de infusión de 0,15 µ/Kg/min) durante la ICP ha sido evaluado con resultados controvertidos. El ensayo TARGET mostró que el tirofibán proporciona una protección significativamente menor durante la ICP que el abciximab, y el ensayo RESTORE encontró que el tirofibán no redujo significativamente el criterio de valoración combinado en comparación con la heparina sola. Se ha invocado la inhibición subterapéutica de la actividad de unión de GP IIb/IIIa, en la primera hora de tratamiento con tirofibán, como explicación plausible; de ​​hecho, con un bolo de 10 µ/Kg como el empleado en el estudio TARGET se logró alrededor del 60 % de la inhibición plaquetaria. en la primera hora.

Schneider primero propuso un bolo de dosis alta (bolo de 25 µ/Kg seguido de una infusión de 18 h de 0,15 µ/Kg/min) para mejorar la eficacia de tirofibán durante las intervenciones coronarias percutáneas y el grado de inhibición promedio aumentó durante la primera hora al 95% que es similar a la lograda por abciximab. Esta observación fue seguida por varios artículos (con series cortas de pacientes) que compararon la eficacia y la seguridad de bolos de dosis altas de tirofibán y abciximab que mostraron una eficacia similar para ambos inhibidores IIb-IIIa.

Entre ellas las obras de Danzi (Brescia I), boloñesa (EVEREST sudy) (Arezzo I) y Gunasekara (Brisbane Au). En todos estos estudios, el número de pacientes inscritos fue ligeramente suficiente para comparar tirofibán y abciximab en cuanto a su eficacia, pero aún no está claro si las dosis altas de tirofibán en bolo podrían sufrir efectos secundarios importantes debido a la hemorragia. Incluso si en todos esos estudios se negara la seguridad de las dosis altas de tirofibán en bolo, las poblaciones de estudio eran demasiado pequeñas para obtener datos concluyentes. En realidad, no hay datos disponibles en la literatura sobre series más grandes de pacientes tratados con dosis altas de tirofibán en bolo.

Informe del Hospital S. Anna Después de los resultados preliminares que mostraron un efecto similar usando abciximab y dosis altas de tirofibán en bolo, a partir de septiembre de 2002, comenzamos un régimen de dosis altas de tirofibán con buenos resultados terapéuticos y sin evidencia de efectos secundarios importantes. Desde enero de 2003, los bolos de dosis altas de tirofibán se adoptaron como régimen de rutina para todos los pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas, considerando que el tratamiento tenía la mejor relación eficacia/costo.

Los datos de todos esos pacientes (alrededor de 2000) se recopilaron en nuestros archivos y podrían recuperarse para un estudio de seguridad con respecto al principal efecto secundario.

Criterios de valoración del estudio

El punto final primario es la mortalidad. Los criterios de valoración secundarios son: la incidencia de hemorragia mayor y la tasa de complicaciones del acceso al sitio. El sangrado mayor se define como cerebrovascular, (ictus emorrágico), sangrado retroperitoneal, sangrado gastrointestinal, necesidad de transfusión. Las complicaciones del acceso al sitio se definen como pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, hematoma mayor (disminución del nivel de hematocrito de más del 15%) y necesidad de reparación quirúrgica. Los subgrupos de pacientes remitidos a nuestra institución para realizar una ICP de rescate pocas horas después del fracaso de la trombólisis y tratados con dosis altas de tirofibán en bolo también serán investigados como pacientes con alto riesgo de efectos secundarios hemorrágicos.

Los resultados clínicos posteriores al alta se determinaron mediante una visita al hospital o información recopilada a través del cardiólogo remitente.

Análisis estadístico

Los datos obtenidos de aproximadamente 2000 archivos de pacientes se escribirán en un formulario de datos dedicado y luego se recopilarán por medio de un programa dedicado y amigable para el usuario, se compilarán para ese estudio y luego se exportarán en un archivo de datos que será analizado por el paquete BMDP.

Las variables continuas se expresan como valor medio ± DE, y las variables discretas se expresan como valores absolutos y porcentajes. Las variables clínicas e instrumentales se compararán mediante la t de Student, la chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Para grupos y subgrupos se realizará un análisis de varianza y una regresión logística. Los valores de p <0,05 se considerarán estadísticamente significativos.

Planeamos realizar controles aleatorios para verificar la calidad de la recopilación de datos y el análisis interno cuando se recopilarán los datos del paciente número 500.

Pensamos que incluso con las limitaciones de un estudio retrospectivo, tal investigación puede ser de gran interés y así sentar las bases, para el futuro, para recopilar y realizar un análisis prospectivo de nuestros datos, en comparación (o en asignación aleatoria, con un Diseño 3 a 1) con diferentes agentes.