Pienempi fraktioimattoman hepariinin annos potilailla, joille tehdään PCI (ISAR-REACT-3A)

Perkutaanisia sepelvaltimon interventioita, enimmäkseen paljasmetallisten tai lääkkeitä eluoivien stenttien implantointia, käytetään yleisesti sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden hoidossa. Erilaisia ​​periproceduraalisia antitromboottisia lisähoitoja on tutkittu ja niitä käytetään. Fraktioimaton hepariini (UFH) on ollut standardi lisäantitrombiinihoito PCI:n aikana yli 25 vuoden ajan. Yhdistetty verihiutaleiden vastainen hoito, joka koostuu aspiriinista ja tienopyridiinistä, on vähentänyt merkittävästi sepelvaltimon stentoinnin jälkeisiä varhaisia ​​iskeemisiä tapahtumia (1). Tienopyridiinit toimivat peruuttamattomasti estämällä verihiutaleiden adenosiinidifosfaatti (ADP) P2Y12-reseptoria. Tiklopidiiniin verrattuna klopidogreelin etuna on edullisempi sivuvaikutusprofiili (2) ja nopeampi vaikutuksen alkaminen (3,4). Esikäsittely klopidogreelin 300 mg kyllästysannoksella paransi tuloksia (5–7), ja sitä suositellaan nykyisten ohjeiden mukaan potilaille, joille tehdään PCI. (8) Äskettäin tehdyt kokeet ovat osoittaneet, että suurempi 600 mg:n latausannos saa aikaan nopeamman ja tehokkaamman verihiutaleiden aggregaation eston kuin 300 mg:lla.(9-11) Useiden satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että esihoito 600 mg:lla klopidogreelia saattaa välttää IIb/IIIa-estäjien tarpeen monilla potilailla, joille tehdään PCI (12-14), vaikka tutkimuksissa ei olekaan arvioitu muodollista suoraa eri klopidogreeliannosten vertailua. tehoa kliinisiin päätepisteisiin. Intrakoronaarinen stentointi ja antitromboottinen hoito - nopea varhainen toiminta sepelvaltimon hoitoon (ISAR-REACT) -tutkimus osoitti, että 600 mg klopidogreelin esikäsittelyn jälkeen vähintään 2 tuntia ennen toimenpidettä absiksimabin lisäkäyttöön ei liittynyt mitään kliinisesti mitattavissa olevaa hyötyä matala-asteisten potilaiden keskuudessa. keskitason riskipotilaat, joille tehtiin PCI.(12) Edes suuremmissa riskitilanteissa, kuten verisuonen pieni koko (14) ja diabeteksen esiintyminen (13), absiksimabin lisäkäyttöön ei liittynyt mitattavissa olevaa kliinistä hyötyä potilailla, jotka saivat etukäteen 600 mg klopidogreelia. Tärkeä poikkeus on potilaiden ryhmä, joilla ei ole ST-segmentin nousua ACS. ISAR-REACT-2-tutkimuksessa, johon otettiin mukaan tämä potilasryhmä, ne, joilla oli kohonnut troponiinitaso, hyötyivät absiksimabista jopa 600 mg:n klopidogreelin esihoidon jälkeen.(15) Äskettäin päättyneessä ISAR-REACT-3-tutkimuksessa verrattiin fraktioimatonta hepariinia suoraan trombiini-inhibiittoriin bivalirudiiniin biomarkkerinegatiivisilla potilailla, joilla oli stabiili ja epästabiili angina pectoris ja joille tehtiin nykyaikainen PCI. Bivalirudiini ei tuottanut "kliinistä nettohyötyä" - ei vähentänyt nelinkertaista päätepistettä - 30 päivän kohdalla verrattuna fraktioimattomaan hepariiniin. Verenvuoto väheni kuitenkin merkittävästi bivalirudiinilla (16) ISAR-REACT-3:ssa käytetty hepariinin annostusohjelma poikkeaa nykyisestä USA:n käytännöstä, koska suurin osa potilaista sai bolusannoksen 140 U/kg ilman ACT-seurantaa. mittaukseen eikä ylimääräisiä hepariiniannoksia. Vaikka hepariini on ollut standardi antitrombiinihoito interventiokardiologiassa vuosikymmeniä, sen optimaalista annosta ei vielä tiedetä. Viime vuosina on ollut suuntaus käyttää pienempiä hepariiniannoksia. Useimmissa Yhdysvalloissa suoritetuissa interventiotutkimuksissa on nykyisin käytössä boluksena enintään 100 U/kg. (8) Monet interventioasiantuntijat uskovat, että alle 140 U/kg annos liittyy parempaan kliiniseen lopputulokseen. Sopivimman hepariiniannoksen tunnistamiseksi ei kuitenkaan ole tehty tutkimuksia. Koska esikäsittely klopidogreelilla on osoittautunut vähentävän iskeemisiä tapahtumia, hepariiniannos 140 U/kg saattaa olla liian suuri. Pienempi annos saattaa osoittautua yhtä tehokkaaksi iskeemisten päätetapahtumien ehkäisyssä ja vähentää verenvuodon riskiä, ​​jos potilaalle on annettu 600 mg klopidogreelia ennen toimenpidettä. Siksi tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida, liittyykö hepariiniannoksen pienentäminen 140:stä 100 U/kg:n parempaan kliiniseen nettotulokseen potilailla, joille tehdään PCI 600 mg:n klopidogreelin esihoidon jälkeen. Testattava hypoteesi on, onko alennettu 100 U/kg hepariiniannos parempi kuin suurempi annos 140 U/kg, jota käytettiin ISAR-REACT-3-tutkimuksessa (historiallinen kontrolli) koskien kuoleman, sydäninfarktin ja kiireellisen kohteen yhdistettyä ilmaantuvuutta. verisuonten revaskularisaatio 30 päivän kuluessa ja sairaalassa vakava verenvuoto. ISAR-REACT-3a-tutkimukseen otetaan mukaan potilaspopulaatio, jonka riskiprofiili on samanlainen kuin ISAR-REACT-3:een kuuluvilla potilailla. Biomarkkerinegatiiviset potilaat, joilla on stabiili tai epästabiili angina pectoris ja joille tehdään PCI, saavat pienennetyn annoksen hepariiniboluksen 100 U/kg. Tuloksia verrataan ISAR-REACT-3-tutkimukseen (historiallinen kontrolli). Ensisijainen vertailu tehdään ISAR-REACT-3:n hepariinihaaraan ensisijaisen päätetapahtuman osalta ("kliinisen nettohyöty", kuolemien yhdistetty ilmaantuvuus, sydäninfarkti, kiireellinen kohdesuonien revaskularisaatio 30 päivän sisällä ja sairaalan vakava verenvuoto). Toissijainen näkökohta on vertailu ISAR-REACT-3-tutkimuksen historialliseen bivalirudiiniryhmään.