在接受 PCI 的患者中减少普通肝素的剂量 (ISAR-REACT-3A)

经皮冠状动脉介入治疗，主要是植入裸金属支架或药物洗脱支架，通常用于治疗冠状动脉疾病患者。 已经研究并正在使用各种围手术期辅助抗血栓治疗。 25 年来，普通肝素 (UFH) 一直是 PCI 期间的标准辅助抗凝血酶治疗。 由阿司匹林和噻吩并吡啶组成的联合抗血小板治疗显着减少了冠状动脉支架术后的早期缺血事件 (1)。 噻吩并吡啶通过不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷 (ADP) P2Y12 受体发挥作用。 与噻氯匹定相比，氯吡格雷的优点是副作用更小 (2) 并且起效更快。 (3,4) 使用负荷剂量为 300 毫克的氯吡格雷进行预处理可改善预后 (5-7)，目前的指南推荐接受 PCI 的患者。 (8) 最近，试验表明，600 毫克的较大负荷剂量比 300 毫克剂量更快速、更有效地抑制血小板聚集。 (9-11) 几项随机对照试验的结果表明，使用 600 毫克氯吡格雷进行预处理可能会避免接受 PCI 的广谱患者对 IIb/IIIa 抑制剂的需求 (12-14)，尽管试验尚未充分评估不同氯吡格雷剂量的正式直接比较为临床终点提供动力。 冠状动脉内支架置入术和抗血栓形成方案 - 冠状动脉治疗的快速早期行动 (ISAR-REACT) 试验表明，在干预前用 600 毫克氯吡格雷预处理至少 2 小时后，额外使用阿昔单抗与低危患者的任何临床可测量益处无关接受 PCI 的中等风险患者。(12) 即使在血管尺寸较小 (14) 和存在糖尿病 (13) 等较高风险情况下，额外使用阿昔单抗也与预先接受 600 毫克氯吡格雷治疗的患者的可测量临床获益无关。 一个重要的例外是非 ST 段抬高型 ACS 患者组。 在纳入此类患者的 ISAR-REACT-2 试验中，即使在使用 600 毫克氯吡格雷进行预处理后，肌钙蛋白水平升高的患者确实受益于阿昔单抗。 (15) 最近完成的 ISAR-REACT-3 试验比较了普通肝素与直接凝血酶抑制剂比伐卢定在接受当代 PCI 的稳定型和不稳定型心绞痛的生物标志物阴性患者中的疗效。 与普通肝素相比，比伐卢定在 30 天时没有提供“净临床益处”——没有降低四重终点。 然而，使用比伐卢定可显着减少出血 (16) ISAR-REACT-3 中使用的肝素剂量方案与美国目前的做法不同，因为大多数患者接受了 140 U/kg 的推注剂量，但没有进行后续 ACT测量并且没有额外的肝素剂量。 尽管肝素几十年来一直是介入心脏病学中的标准抗凝血酶疗法，但其最佳剂量仍未知。 在过去几年中，有使用较低剂量肝素的趋势。 在美国的大多数介入试验中，目前的做法是使用不超过 100 U/kg 的丸剂。 (8) 许多介入专家认为低于 140 U/kg 的剂量与更好的临床结果相关。 然而，尚未进行研究以确定最合适的肝素剂量。 由于氯吡格雷预处理已被证明可以减少缺血事件，因此 140U/kg 的肝素剂量可能过高。 如果患者在干预前使用 600mg 氯吡格雷进行预处理，则较低的剂量可能被证明在预防缺血终点方面同样有效，同时可降低出血风险。 因此，该试验的目的是评估肝素剂量从 140 U/kg 减少到 100 U/kg 是否与接受 PCI 的患者在使用 600 mg 氯吡格雷预处理后获得更好的净临床结果相关。 要检验的假设是 ISAR-REACT-3 试验（历史对照）中关于死亡、心肌梗死、紧急目标的综合发生率，降低剂量的 100U/kg 肝素是否优于较高剂量的 140U/kg 30 天内血管再血管化和住院大出血。 ISAR-REACT-3a 试验将招募与 ISAR-REACT-3 中包含的患者具有相似风险特征的患者群体。 接受 PCI 的稳定型或不稳定型心绞痛的生物标志物阴性患者将接受 100U/kg 的减量肝素推注。 结果将与 ISAR-REACT-3 试验（历史对照）进行比较。 主要比较将与 ISAR-REACT-3 的肝素组进行主要终点（“净临床效益”，死亡、心肌梗死、30 天内紧急靶血管血运重建和住院大出血的综合发生率）。 第二个方面是与 ISAR-REACT-3 试验的历史比伐卢定组进行比较。