Minskad dos av ofraktionerat heparin hos patienter som genomgår PCI (ISAR-REACT-3A)

Perkutana kranskärlsinterventioner, mestadels med implantation av barmetall- eller läkemedelsavgivande stentar, används vanligtvis för att behandla patienter med kranskärlssjukdom. Olika periprocedurala kompletterande antitrombotiska terapier har undersökts och används. Ofraktionerat heparin (UFH) har varit standardadjuvant antitrombinbehandling under PCI i mer än 25 år. Kombinerad trombocythämmande behandling bestående av acetylsalicylsyra och en tienopyridin har signifikant minskat tidiga ischemiska händelser efter koronarstentning (1). Tienopyridiner verkar genom att irreversibelt hämma trombocytadenosindifosfat (ADP) P2Y12-receptorn. Jämfört med tiklopidin har klopidogrel fördelen av en gynnsammare biverkningsprofil (2) och snabbare insättande effekt.(3,4). Förbehandling med en laddningsdos på 300 mg klopidogrel förbättrade resultaten (5-7) och rekommenderas av gällande riktlinjer för patienter som genomgår PCI. (8) På senare tid har försök visat att den större laddningsdosen på 600 mg ger en snabbare och mer potent hämning av trombocytaggregation än 300 mg gör.(9-11) Resultaten från flera randomiserade kontrollerade studier tyder på att förbehandling med 600 mg klopidogrel kan undanröja behovet av IIb/IIIa-hämmare i ett brett spektrum av patienter som genomgår PCI (12-14) även om ingen formell direkt jämförelse av olika klopidogreldoser har utvärderats tillräckligt genom studier drivs för kliniska endpoints. Studien med intrakoronär stenting och antitrombotisk behandling – snabb tidig åtgärd för kranskärlsbehandling (ISAR-REACT) visade att efter förbehandling med 600 mg klopidogrel i minst 2 timmar före interventionen, var ytterligare användning av abciximab inte associerad med någon kliniskt mätbar fördel bland låg- patienter med medelrisk som genomgick PCI.(12) Inte ens i högre riskmiljöer såsom liten kärlstorlek (14) och förekomst av diabetes (13) var ytterligare användning av abciximab inte associerad med en mätbar klinisk nytta hos patienter som förbehandlades med 600 mg klopidogrel. Ett viktigt undantag är gruppen av patienter med icke-ST-segmenthöjning ACS. I ISAR-REACT-2-studien som inkluderade denna kategori patienter hade de med förhöjda troponinnivåer nytta av abciximab även efter förbehandling med 600 mg klopidogrel.(15) Den nyligen avslutade studien med ISAR-REACT-3 jämförde ofraktionerat heparin med den direkta trombinhämmaren bivalirudin i biomarkörnegativa patienter med stabil och instabil angina som genomgick modern PCI. Bivalirudin gav inte "netto klinisk nytta" - reducerade inte det fyrdubbla effektmåttet - vid 30 dagar jämfört med ofraktionerat heparin. Det var dock en signifikant minskning av blödningen med bivalirudin (16) Dosregimen för heparin som används i ISAR-REACT-3 avviker från nuvarande praxis i USA såtillvida att majoriteten av patienterna fick en bolusdos på 140 U/kg utan uppföljning av ACT. mätning och inga ytterligare heparindoser. Även om heparin har varit standard antitrombinterapi inom interventionell kardiologi i decennier, är dess optimala dos fortfarande inte känd. Under de senaste åren har det funnits en trend mot att använda lägre heparindoser. I de flesta interventionsstudier i USA är det nu aktuell praxis att använda en bolus på högst 100 U/kg. (8) Många interventionalister tror att en dos lägre än 140 U/kg är associerad med ett bättre kliniskt resultat. Inga studier har dock utförts för att identifiera den mest lämpliga dosen av heparin. Eftersom förbehandling med klopidogrel har visat sig minska ischemiska händelser, kan en heparindos på 140 E/kg vara för hög. En lägre dos kan visa sig vara lika effektiv för att förebygga ischemiska effektmått samtidigt som den minskar risken för blödning om patienter förbehandlades med 600 mg klopidogrel före interventionen. Därför är syftet med denna studie att utvärdera om en minskning av heparindosen från 140 till 100 U/kg är associerad med ett bättre kliniskt nettoresultat hos patienter som genomgår PCI efter förbehandling med 600 mg klopidogrel. Hypotesen som ska testas är om en reducerad dos på 100 E/kg heparin är överlägsen den högre dosen på 140 E/kg som användes i ISAR-REACT-3-studien (historisk kontroll) avseende den kombinerade incidensen av dödsfall, hjärtinfarkt, akut mål kärlrevaskularisering inom 30 dagar och större blödningar på sjukhus. ISAR-REACT-3a-studien kommer att registrera en patientpopulation med en liknande riskprofil som den för patienter som ingår i ISAR-REACT-3. Biomarkörnegativa patienter med stabil eller instabil angina som genomgår PCI kommer att få en reducerad dos heparin bolus på 100 U/kg. Resultaten kommer att jämföras med ISAR-REACT-3-studien (historisk kontroll). Primär jämförelse kommer att vara med heparinarmen av ISAR-REACT-3 avseende det primära effektmåttet ("Netto klinisk nytta", den kombinerade incidensen av dödsfall, hjärtinfarkt, akut revaskularisering av målkärl inom 30 dagar och större blödningar på sjukhus). En sekundär aspekt kommer att vara jämförelsen med den historiska bivalirudingruppen i ISAR-REACT-3-studien.