Dose réduite d'héparine non fractionnée chez les patients subissant une ICP (ISAR-REACT-3A)

Les interventions coronariennes percutanées, principalement avec implantation de stents en métal nu ou à élution médicamenteuse, sont couramment utilisées pour traiter les patients atteints de maladie coronarienne. Diverses thérapies antithrombotiques complémentaires périopératoires ont été étudiées et sont utilisées. L'héparine non fractionnée (HNF) est le traitement antithrombique d'appoint standard pendant l'ICP depuis plus de 25 ans. Le traitement antiplaquettaire combiné composé d'aspirine et d'une thiénopyridine a significativement réduit les événements ischémiques précoces après pose d'un stent coronaire (1). Les thiénopyridines agissent en inhibant de manière irréversible le récepteur plaquettaire de l'adénosine diphosphate (ADP) P2Y12. Comparativement à la ticlopidine, le clopidogrel présente l'avantage d'un profil d'effets secondaires plus favorable (2) et d'un délai d'action plus rapide.(3,4) Un prétraitement avec une dose de charge de 300 mg de clopidogrel a amélioré les résultats (5-7) et est recommandé par les directives actuelles pour les patients subissant une ICP. (8) Plus récemment, des essais ont montré qu'une dose de charge plus élevée de 600 mg permet une inhibition plus rapide et plus puissante de l'agrégation plaquettaire que 300 mg.(9-11) Les résultats de plusieurs essais contrôlés randomisés suggèrent qu'un prétraitement avec 600 mg de clopidogrel pourrait éliminer le besoin d'inhibiteurs IIb/IIIa chez un large éventail de patients subissant une ICP (12-14), bien qu'aucune comparaison directe formelle des différentes doses de clopidogrel n'ait été suffisamment évaluée par des essais alimenté pour les paramètres cliniques. L'essai Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen-Rapid Early Action for Coronary Treatment (ISAR-REACT) a montré qu'après un prétraitement avec 600 mg de clopidogrel pendant au moins 2 heures avant l'intervention, l'utilisation supplémentaire d'abciximab n'était associée à aucun bénéfice cliniquement mesurable chez les patients à faible aux patients à risque intermédiaire qui ont subi une ICP.(12) Même dans les contextes à haut risque tels que la petite taille des vaisseaux (14) et la présence de diabète (13), l'utilisation supplémentaire d'abciximab n'a pas été associée à un bénéfice clinique mesurable chez les patients prétraités avec 600 mg de clopidogrel. Une exception importante est le groupe de patients avec un SCA sans élévation du segment ST. Dans l'essai ISAR-REACT-2 qui a recruté cette catégorie de patients, ceux ayant un taux de troponine élevé ont bénéficié de l'abciximab même après un prétraitement avec 600 mg de clopidogrel.(15) L'essai ISAR-REACT-3 récemment achevé a comparé l'héparine non fractionnée à la bivalirudine, un inhibiteur direct de la thrombine, chez des patients à biomarqueurs négatifs souffrant d'angor stable et instable subissant une ICP contemporaine. La bivalirudine n'a pas apporté de "bénéfice clinique net" - n'a pas réduit le quadruple critère d'évaluation - à 30 jours par rapport à l'héparine non fractionnée. Cependant, il y a eu une réduction significative des saignements avec la bivalirudine (16) mesure et aucune dose d'héparine supplémentaire. Bien que l'héparine soit la thérapie antithrombine standard en cardiologie interventionnelle depuis des décennies, sa dose optimale n'est toujours pas connue. Au cours des dernières années, il y a eu une tendance à utiliser des doses d'héparine plus faibles. Dans la plupart des essais interventionnels aux États-Unis, il est maintenant courant d'utiliser un bolus ne dépassant pas 100 U/kg. (8) De nombreux interventionnistes pensent qu'une dose inférieure à 140 U/kg est associée à un meilleur résultat clinique. Cependant, aucune étude n'a été réalisée pour identifier la dose d'héparine la plus appropriée. Étant donné qu'un prétraitement par clopidogrel s'est avéré efficace pour réduire les événements ischémiques, une dose d'héparine de 140 U/kg pourrait être trop élevée. Une dose plus faible pourrait s'avérer aussi efficace pour prévenir les effets ischémiques tout en réduisant le risque de saignement si les patients étaient prétraités avec 600 mg de clopidogrel avant l'intervention. Par conséquent, le but de cet essai est d'évaluer si une réduction de la dose d'héparine de 140 à 100 U/kg est associée à un meilleur résultat clinique net chez les patients subissant une ICP après un prétraitement avec 600 mg de clopidogrel. L'hypothèse à tester est de savoir si une dose réduite de 100U/kg d'héparine est supérieure à la dose plus élevée de 140U/kg utilisée dans l'essai ISAR-REACT-3 (témoin historique) sur l'incidence combinée décès, infarctus du myocarde, cible urgente revascularisation vasculaire dans les 30 jours et en cas d'hémorragie majeure à l'hôpital. L'essai ISAR-REACT-3a recrutera une population de patients présentant un profil de risque similaire à celui des patients inclus dans ISAR-REACT-3. Les patients biomarqueurs négatifs souffrant d'angor stable ou instable subissant une ICP recevront un bolus d'héparine à dose réduite de 100U/kg. Les résultats seront comparés à l'essai ISAR-REACT-3 (témoin historique). La comparaison principale se fera avec le bras héparine d'ISAR-REACT-3 concernant le critère d'évaluation principal ("Bénéfice clinique net", l'incidence combinée de décès, d'infarctus du myocarde, de revascularisation urgente du vaisseau cible dans les 30 jours et d'hémorragie majeure à l'hôpital). Un aspect secondaire sera la comparaison avec le groupe bivalirudine historique de l'essai ISAR-REACT-3.