Csökkentett dózisú nem frakcionált heparin PCI-n átesett betegeknél (ISAR-REACT-3A)

A koszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelésére gyakran alkalmazzák a perkután koszorúér-beavatkozásokat, amelyek többnyire csupasz fém vagy gyógyszerrel eluáló stentek beültetésével járnak. Különféle periprocedurális kiegészítő antitrombotikus terápiákat vizsgáltak és alkalmaznak. A nem frakcionált heparin (UFH) a standard kiegészítő antitrombin terápia a PCI alatt több mint 25 éve. Az aszpirint és egy tienopiridint tartalmazó kombinált trombocita-ellenes kezelés jelentősen csökkentette a koszorúér-stentelést követő korai ischaemiás eseményeket (1). A tienopiridinek a vérlemezke-adenozin-difoszfát (ADP) P2Y12 receptor irreverzibilis gátlásával fejtik ki hatásukat. A tiklopidinhez képest a klopidogrél előnye a kedvezőbb mellékhatásprofil (2) és a gyorsabb hatáskezdet (3,4). A 300 mg-os telítő dózisú klopidogrél előkezelés javította az eredményeket (5-7), és a jelenlegi irányelvek azt javasolják a PCI-n átesett betegek számára. (8) A közelmúltban végzett kísérletek kimutatták, hogy a nagyobb, 600 mg-os telítő dózis gyorsabban és erősebben gátolja a vérlemezke-aggregációt, mint a 300 mg-os adag.(9-11) Számos randomizált, kontrollos vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy a 600 mg-os klopidogrél előkezelés elkerülheti a IIb/IIIa inhibitorok szükségességét a PCI-n átesett betegek széles körében (12-14), bár a vizsgálatok nem értékelték kellőképpen a különböző klopidogrél dózisok formális közvetlen összehasonlítását. a klinikai végpontokra támaszkodva. Az Intracoronary stenting and Antithrombotic Regimen-Rapid Early Action for Coronary Treatment (ISAR-REACT) vizsgálat kimutatta, hogy a beavatkozás előtt legalább 2 órával 600 mg-os klopidogrellel végzett előkezelés után az abciximab további alkalmazása nem járt klinikailag mérhető előnyökkel az alacsony betegek körében. közepes kockázatú betegek, akik PCI-n estek át.(12) Az abciximab további alkalmazása nem járt mérhető klinikai előnyökkel a 600 mg-os klopidogrellel előkezelt betegeknél még magasabb kockázatú körülmények között sem, mint például a kis érméret (14) és a cukorbetegség jelenléte (13). Fontos kivétel a nem ST szegmens elevációval rendelkező ACS-ben szenvedő betegek csoportja. Az ISAR-REACT-2 vizsgálatban, amelybe bevonták a betegek ebbe a kategóriájába tartozó betegeket, az emelkedett troponinszinttel rendelkezőknek még a 600 mg-os klopidogrellel végzett előkezelés után is előnyös volt az abciximab (15). A közelmúltban befejezett ISAR-REACT-3 vizsgálat a nem frakcionált heparint a direkt trombin inhibitor bivalirudinnal hasonlította össze stabil és instabil anginás, korabeli PCI-n átesett biomarker-negatív betegeknél. A bivalirudin nem nyújtott "nettó klinikai előnyt" - nem csökkentette a négyszeres végpontot - 30 napon belül a frakcionálatlan heparinhoz képest. A bivalirudin hatására azonban szignifikánsan csökkent a vérzés (16) Az ISAR-REACT-3-ban alkalmazott heparin adagolási rend eltér a jelenlegi amerikai gyakorlattól, mivel a betegek többsége 140 E/ttkg-os bolus adagot kapott nyomon követési ACT nélkül. mérést és további heparin dózisok nélkül. Bár a heparin évtizedek óta a standard antitrombin terápia az intervenciós kardiológiában, optimális dózisa még mindig nem ismert. Az elmúlt években tendencia volt az alacsonyabb heparin dózisok alkalmazása felé. Az Egyesült Államokban a legtöbb intervenciós kísérletben jelenleg a 100 U/kg-nál nem nagyobb bólus alkalmazása a jelenlegi gyakorlat. (8) Sok intervenciós szakember úgy véli, hogy a 140 U/kg-nál alacsonyabb dózis jobb klinikai eredménnyel jár. Azonban nem végeztek vizsgálatokat a heparin legmegfelelőbb dózisának meghatározására. Mivel a klopidogrél előkezelésről bebizonyosodott, hogy csökkenti az ischaemiás eseményeket, a 140 E/ttkg heparindózis túl magas lehet. Az alacsonyabb dózis ugyanolyan hatékonynak bizonyulhat az ischaemiás végpontok megelőzésében, miközben csökkenti a vérzés kockázatát, ha a betegeket 600 mg klopidogrellel kezelték a beavatkozás előtt. Ezért ennek a vizsgálatnak a célja annak értékelése, hogy a heparin dózisának 140-ről 100 E/kg-ra történő csökkentése jobb nettó klinikai eredménnyel jár-e a 600 mg-os klopidogrél előkezelést követően PCI-n átesett betegeknél. A tesztelendő hipotézis az, hogy a csökkentett 100 E/kg heparin dózis jobb-e az ISAR-REACT-3 vizsgálatban (történeti kontroll) alkalmazott magasabb, 140 E/kg dózisnál a halálozás, szívinfarktus, sürgős célpont együttes előfordulása tekintetében. ér revaszkularizációja 30 napon belül és súlyos kórházi vérzés esetén. Az ISAR-REACT-3a vizsgálatba az ISAR-REACT-3-ban szereplő betegekéhez hasonló kockázati profillal rendelkező betegpopulációt vonnak be. A stabil vagy instabil anginában szenvedő, PCI-n átesett biomarker-negatív betegek csökkentett dózisú, 100 E/kg heparin bolust kapnak. Az eredményeket összevetik az ISAR-REACT-3 kísérlettel (történelmi kontroll). Az elsődleges összehasonlítás az ISAR-REACT-3 heparin ágával történik az elsődleges végpont tekintetében ("nettó klinikai előny", a halálozás, a szívinfarktus, a sürgős célér-revaszkularizáció 30 napon belül és a kórházi súlyos vérzések együttes előfordulása). Másodlagos szempont lesz az összehasonlítás az ISAR-REACT-3 vizsgálat történeti bivalirudin csoportjával.