PCIを受ける患者における未分画ヘパリンの用量の削減 (ISAR-REACT-3A)

経皮的冠動脈インターベンションは、主にベアメタルまたは薬剤溶出ステントの移植を伴うもので、冠動脈疾患患者の治療に一般的に使用されています。 さまざまな手術周囲補助抗血栓療法が研究され、使用されています。 未分画ヘパリン (UFH) は、25 年以上にわたって PCI 中の標準的な補助アンチトロンビン療法として使用されてきました。 アスピリンとチエノピリジンからなる抗血小板治療の併用により、冠状動脈ステント留置後の初期虚血事象が大幅に減少しました(1)。 チエノピリジンは、血小板アデノシン二リン酸 (ADP) P2Y12 受容体を不可逆的に阻害することによって作用します。 チクロピジンと比較して、クロピドグレルには、より好ましい副作用プロファイル (2) とより迅速な作用発現という利点があります。(3、4) 負荷用量のクロピドグレル 300mg による前治療は転帰を改善し (5-7)、PCI を受ける患者に対する現在のガイドラインで推奨されています。 (8) さらに最近の試験では、負荷用量として 600 mg を用いた方が、300 mg よりもより迅速かつ強力な血小板凝集阻害が達成されることが示されました。(9-11) いくつかのランダム化比較試験の結果は、600mgのクロピドグレルによる前治療により、PCIを受けている広範囲の患者においてIIb/IIIa阻害剤の必要性を回避できる可能性を示唆している(12-14)が、異なるクロピドグレル用量の正式な直接比較は試験によって十分に評価されていない。臨床エンドポイント向けに強化されています。 冠動脈内ステント留置および抗血栓療法 - 冠動脈治療のための迅速な早期処置（ISAR-REACT）試験では、介入前の少なくとも 2 時間のクロピドグレル 600 mg による前治療後、低血圧患者に対してアブシキシマブの追加使用は臨床的に測定可能な利益と関連していなかったことが示されました。 PCI を受けた～中リスク患者。(12) 血管サイズが小さい (14) や糖尿病の存在 (13) などのリスクが高い状況でも、クロピドグレル 600 mg で前治療を受けた患者では、アブシキシマブの追加使用は測定可能な臨床利益と関連していませんでした。 重要な例外は、非 ST セグメント上昇 ACS を有する患者のグループです。 このカテゴリーの患者を登録したISAR-REACT-2試験では、トロポニンレベルが上昇している患者は、600mgのクロピドグレルによる前治療後でもアブシキシマブの恩恵を受けました。(15) 最近完了したISAR-REACT-3試験では、現代PCIを受けている安定狭心症および不安定狭心症のバイオマーカー陰性患者を対象に、未分画ヘパリンと直接トロンビン阻害剤ビバリルジンを比較した。 ビバリルジンは、未分画ヘパリンと比較して、30日の時点で「正味の臨床利益」をもたらさず、4つのエンドポイントを低下させなかった。 しかし、ビバリルジンにより出血は大幅に減少した(16) ISAR-REACT-3で使用されたヘパリン用量レジメンは、大多数の患者がフォローアップACTを行わずに140U/kgのボーラス投与を受けた限りにおいて、現在の米国の診療とは異なっている。測定し、追加のヘパリン投与はなし。 ヘパリンは何十年もの間、心臓病学における標準的な抗トロンビン療法でしたが、その最適用量はまだわかっていません。 ここ数年、ヘパリンの使用量を減らす傾向にあります。 米国におけるほとんどの介入試験では、現在、100 U/kg 以下のボーラスを使用することが行われています。 (8) 多くの介入専門家は、140 U/kg 未満の用量がより良い臨床転帰と関連していると信じています。 しかし、ヘパリンの最適な用量を特定するための研究は行われていません。 クロピドグレルによる前治療は虚血事象を軽減することが証明されているため、140U/kg のヘパリン用量は高すぎる可能性があります。 患者が介入前に600mgのクロピドグレルで前治療を受けていた場合、より低い用量でも出血リスクを軽減しながら虚血エンドポイントの予防に同等の効果があることが証明される可能性がある。 したがって、この試験の目的は、600mgのクロピドグレルによる前治療後にPCIを受ける患者において、ヘパリン用量を140 U/kgから100 U/kgに減らすことが、より良い正味の臨床転帰に関連するかどうかを評価することである。 検証される仮説は、死亡、心筋梗塞、緊急標的の複合発生率に関して、ISAR-REACT-3試験（歴史的対照）で使用された100U/kgのヘパリンの減量用量がより高い用量の140U/kgよりも優れているかどうかである。 30 日以内に血管再建が行われ、入院中に大出血が発生した場合。 ISAR-REACT-3a 試験では、ISAR-REACT-3 に含まれる患者と同様のリスクプロファイルを持つ患者集団が登録されます。 PCIを受ける安定狭心症または不安定狭心症のバイオマーカー陰性患者には、100U/kgの減量用量ヘパリンボーラスが投与されます。 結果は、ISAR-REACT-3 試験 (歴史的対照) と比較されます。 主な比較は、主要評価項目（「純臨床利益」、死亡、心筋梗塞、30日以内の緊急標的血管血行再建術および院内大出血の合計発生率）に関してISAR-REACT-3のヘパリン群と行われる。 二次的な側面は、ISAR-REACT-3 試験の歴史的ビバリルジン グループとの比較です。