Сниженная доза нефракционированного гепарина у пациентов, перенесших ЧКВ (ISAR-REACT-3A)

Чрескожные коронарные вмешательства, в основном с имплантацией стентов без покрытия или с лекарственным покрытием, обычно используются для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца. Были исследованы и используются различные перипроцедурные дополнительные антитромботические препараты. Нефракционированный гепарин (НФГ) уже более 25 лет является стандартной дополнительной антитромбиновой терапией при ЧКВ. Комбинированная антитромбоцитарная терапия, состоящая из аспирина и тиенопиридина, значительно снижает ранние ишемические события после коронарного стентирования (1). Тиенопиридины действуют путем необратимого ингибирования рецептора аденозиндифосфата (АДФ) тромбоцитов P2Y12. По сравнению с тиклопидином клопидогрел имеет преимущество в более благоприятном профиле побочных эффектов (2) и более быстром начале действия (3,4). Предварительное лечение нагрузочной дозой 300 мг клопидогреля улучшило исходы (5-7) и рекомендуется современными руководствами для пациентов, перенесших ЧКВ. (8) Недавние испытания показали, что большая нагрузочная доза 600 мг обеспечивает более быстрое и более сильное ингибирование агрегации тромбоцитов, чем 300 мг (9-11). Результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований позволяют предположить, что предварительная терапия 600 мг клопидогрела может устранить необходимость в ингибиторах IIb/IIIa у широкого круга пациентов, подвергающихся ЧКВ (12–14), хотя формальных прямых сравнений различных доз клопидогреля в исследованиях недостаточно. питание для клинических конечных точек. Исследование «Интракоронарное стентирование и антитромботический режим — раннее действие для лечения коронарных артерий» (ISAR-REACT) показало, что после предварительного лечения 600 мг клопидогрела в течение не менее 2 часов до вмешательства дополнительное применение абциксимаба не ассоциировалось с какими-либо клинически измеримыми преимуществами у пациентов с низкой сердечной недостаточностью. пациентам с промежуточным риском, перенесшим ЧКВ (12). Даже в условиях повышенного риска, таких как сосуды малого размера (14) и наличие диабета (13), дополнительное применение абциксимаба не ассоциировалось с измеримой клинической пользой у пациентов, предварительно получавших 600 мг клопидогреля. Важным исключением является группа пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. В исследовании ISAR-REACT-2, в которое была включена эта категория пациентов с повышенным уровнем тропонина, абциксимаб показал положительный эффект даже после предварительного лечения 600 мг клопидогреля (15). Недавно завершенное исследование ISAR-REACT-3 сравнило нефракционированный гепарин с прямым ингибитором тромбина бивалирудином у пациентов с отрицательными биомаркерами со стабильной и нестабильной стенокардией, перенесших современное ЧКВ. Бивалирудин не давал «чистой клинической пользы» — не снижал четырехкратную конечную точку — через 30 дней по сравнению с нефракционированным гепарином. Однако при применении бивалирудина наблюдалось значительное снижение частоты кровотечений (16). Режим дозирования гепарина, использованный в исследовании ISAR-REACT-3, отличается от существующей в США практики, поскольку большинство пациентов получали болюсную дозу 140 ЕД/кг без последующего наблюдения АКТ. измерение и никаких дополнительных доз гепарина. Хотя стандартом антитромбиновой терапии в интервенционной кардиологии на протяжении десятилетий является гепарин, его оптимальная доза до сих пор неизвестна. В последние годы наблюдается тенденция к использованию более низких доз гепарина. В большинстве интервенционных исследований в Соединенных Штатах в настоящее время используется болюсная доза не более 100 ЕД/кг. (8) Многие интервенционисты считают, что доза ниже 140 ЕД/кг связана с лучшим клиническим исходом. Однако исследований по определению наиболее подходящей дозы гепарина не проводилось. Поскольку было доказано, что предварительное лечение клопидогрелем снижает частоту ишемических событий, доза гепарина 140 ЕД/кг может оказаться слишком высокой. Более низкая доза может оказаться столь же эффективной в предотвращении ишемических конечных точек при одновременном снижении риска кровотечения, если пациенты предварительно лечились 600 мг клопидогреля до вмешательства. Таким образом, целью данного исследования является оценка того, связано ли снижение дозы гепарина со 140 до 100 ЕД/кг с лучшим чистым клиническим исходом у пациентов, перенесших ЧКВ после предварительного лечения 600 мг клопидогреля. Гипотеза, которую необходимо проверить, заключается в том, превосходит ли уменьшенная доза 100 ЕД/кг гепарина более высокую дозу 140 ЕД/кг, использованную в исследовании ISAR-REACT-3 (исторический контроль), в отношении комбинированной частоты смерти, инфаркта миокарда, неотложной цели реваскуляризация сосудов в течение 30 дней и при больших госпитальных кровотечениях. В исследование ISAR-REACT-3a будет включена популяция пациентов с профилем риска, аналогичным таковому у пациентов, включенных в ISAR-REACT-3. Пациенты с отрицательным биомаркером со стабильной или нестабильной стенокардией, подвергающиеся ЧКВ, получат сниженную дозу гепарина болюсно 100 ЕД/кг. Результаты будут сравниваться с исследованием ISAR-REACT-3 (исторический контроль). Первичное сравнение будет проводиться с гепариновой группой ISAR-REACT-3 в отношении первичной конечной точки («Чистая клиническая польза», комбинированная частота смерти, инфаркта миокарда, срочной реваскуляризации целевого сосуда в течение 30 дней и больших госпитальных кровотечений). Вторичным аспектом будет сравнение с исторической группой бивалирудина в исследовании ISAR-REACT-3.