Reduceret dosis af ufraktioneret heparin hos patienter, der gennemgår PCI (ISAR-REACT-3A)

Perkutane koronarinterventioner, for det meste med implantation af bart metal eller lægemiddel-eluerende stents, bruges almindeligvis til behandling af patienter med kranspulsåresygdom. Forskellige periprocedurelle supplerende antitrombotiske terapier er blevet undersøgt og bliver brugt. Ufraktioneret heparin (UFH) har været standard supplerende antitrombinbehandling under PCI i mere end 25 år. Kombineret blodpladehæmmende behandling bestående af aspirin og thienopyridin har signifikant reduceret tidlige iskæmiske hændelser efter koronar stenting (1). Thienopyridiner virker ved irreversibelt at hæmme blodpladeadenosindiphosphat (ADP) P2Y12-receptoren. Sammenlignet med ticlopidin har clopidogrel fordelen af ​​en mere gunstig bivirkningsprofil (2) og hurtigere indsættende virkning.(3,4). Forbehandling med en startdosis på 300 mg clopidogrel forbedrede resultater (5-7) og anbefales i henhold til gældende retningslinjer for patienter, der gennemgår PCI. (8) For nylig har forsøg vist, at den større ladningsdosis på 600 mg opnår hurtigere og mere potent hæmning af blodpladeaggregation end 300 mg gør.(9-11) Resultaterne af adskillige randomiserede kontrollerede forsøg tyder på, at forbehandling med 600 mg clopidogrel kan undgå behovet for IIb/IIIa-hæmmere i et bredt spektrum af patienter, der gennemgår PCI (12-14), selvom ingen formel direkte sammenligning af forskellige clopidogrel-doser er blevet vurderet tilstrækkeligt i forsøg. drevet til kliniske endepunkter. Forsøg med intrakoronar stenting og antitrombotisk regime-hurtig tidlig indsats for koronarbehandling (ISAR-REACT) viste, at efter forbehandling med 600 mg clopidogrel i mindst 2 timer før interventionen, var yderligere brug af abciximab ikke forbundet med nogen klinisk målbar fordel blandt lav- til mellemrisikopatienter, der gennemgik PCI.(12) Selv i højere risikoindstillinger såsom lille karstørrelse (14) og tilstedeværelsen af ​​diabetes (13) var yderligere brug af abciximab ikke forbundet med en målbar klinisk fordel hos patienter, der blev forbehandlet med 600 mg clopidogrel. En vigtig undtagelse er gruppen af ​​patienter med ikke-ST-segment elevation ACS. I ISAR-REACT-2-studiet, der inkluderede denne kategori af patienter, havde de med et forhøjet troponin-niveau fordel af abciximab, selv efter forbehandling med 600 mg clopidogrel.(15). Det nyligt afsluttede ISAR-REACT-3-forsøg sammenlignede ufraktioneret heparin med den direkte trombinhæmmer bivalirudin i biomarkørnegative patienter med stabil og ustabil angina, der gennemgår moderne PCI. Bivalirudin gav ikke "netto klinisk fordel" - reducerede ikke det firedobbelte endepunkt - efter 30 dage sammenlignet med ufraktioneret heparin. Der var dog en signifikant reduktion i blødning med bivalirudin (16) Heparindosisregimet anvendt i ISAR-REACT-3 afviger fra nuværende amerikansk praksis, for så vidt som størstedelen af ​​patienterne fik en bolusdosis på 140 U/kg uden opfølgning af ACT måling og ingen yderligere heparindoser. Selvom heparin har været standard antithrombinbehandling i interventionel kardiologi i årtier, kendes dens optimale dosis stadig ikke. I løbet af de sidste år har der været en tendens til at bruge lavere heparindoser. I de fleste interventionelle forsøg i USA er det nu gældende praksis at bruge en bolus på højst 100 U/kg. (8) Mange interventionalister mener, at en dosis lavere end 140 U/kg er forbundet med et bedre klinisk resultat. Der er dog ikke udført undersøgelser for at identificere den mest passende dosis af heparin. Da forbehandling med clopidogrel har vist sig at reducere iskæmiske hændelser, kan en heparindosis på 140 E/kg tænkes at være for høj. En lavere dosis kan vise sig at være lige så effektiv til at forebygge iskæmiske endepunkter og samtidig reducere risikoen for blødning, hvis patienterne blev forbehandlet med 600 mg clopidogrel før interventionen. Derfor er formålet med dette forsøg at evaluere, om en reduktion i heparindosis fra 140 til 100 U/kg er forbundet med et bedre netto klinisk resultat hos patienter, der gennemgår PCI efter forbehandling med 600 mg clopidogrel. Hypotesen, der skal testes, er, om en reduceret dosis på 100 E/kg heparin er bedre end den højere dosis på 140 E/kg, der blev brugt i ISAR-REACT-3-studiet (historisk kontrol) med hensyn til den kombinerede forekomst af dødsfald, myokardieinfarkt, presserende mål karrevaskularisering inden for 30 dage og større blødninger på hospitalet. ISAR-REACT-3a-studiet vil inkludere en patientpopulation med en risikoprofil, der svarer til den for patienter, der er inkluderet i ISAR-REACT-3. Biomarkør-negative patienter med stabil eller ustabil angina, der gennemgår PCI, vil modtage en reduceret dosis heparin bolus på 100U/kg. Resultaterne vil blive sammenlignet med ISAR-REACT-3 forsøget (historisk kontrol). Primær sammenligning vil være med heparinarmen af ​​ISAR-REACT-3 vedrørende det primære endepunkt ("Netto klinisk fordel", den kombinerede forekomst af dødsfald, myokardieinfarkt, akut revaskularisering af målkarrene inden for 30 dage og større blødninger på hospitalet). Et sekundært aspekt vil være sammenligningen med den historiske bivalirudingruppe i ISAR-REACT-3 forsøget.