Dose Reduzida de Heparina Não Fracionada em Pacientes Submetidos a ICP (ISAR-REACT-3A)

Intervenções coronárias percutâneas, principalmente com implantação de stents convencionais ou farmacológicos, são comumente usadas para tratar pacientes com doença arterial coronariana. Várias terapias antitrombóticas adjuvantes periprocedimento foram investigadas e estão sendo usadas. A heparina não fracionada (HNF) tem sido a terapia antitrombina adjuvante padrão durante a ICP por mais de 25 anos. O tratamento antiplaquetário combinado que consiste em aspirina e tienopiridina reduziu significativamente os eventos isquêmicos precoces após implante de stent coronário (1). As tienopiridinas agem inibindo irreversivelmente o receptor plaquetário difosfato de adenosina (ADP) P2Y12. Comparado à ticlopidina, o clopidogrel tem a vantagem de apresentar um perfil de efeitos colaterais mais favorável (2) e um início de ação mais rápido.(3,4) O pré-tratamento com uma dose de ataque de 300 mg de clopidogrel melhorou os resultados (5-7) e é recomendado pelas diretrizes atuais para pacientes submetidos a ICP. (8) Mais recentemente, ensaios mostraram que a dose de ataque maior de 600 mg atinge uma inibição mais rápida e mais potente da agregação plaquetária do que 300 mg.(9-11) Os resultados de vários estudos randomizados controlados sugerem que o pré-tratamento com 600 mg de clopidogrel pode evitar a necessidade de inibidores IIb/IIIa em um amplo espectro de pacientes submetidos a ICP (12-14), embora nenhuma comparação direta formal de diferentes doses de clopidogrel tenha sido avaliada por estudos suficientemente alimentado para endpoints clínicos. O ensaio Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen-Rapid Early Action for Coronary Treatment (ISAR-REACT) mostrou que, após pré-tratamento com 600mg de clopidogrel por pelo menos 2 horas antes da intervenção, o uso adicional de abciximabe não foi associado a nenhum benefício clinicamente mensurável entre pacientes de baixa pacientes de risco intermediário submetidos a ICP.(12) Mesmo em cenários de maior risco, como vasos de tamanho pequeno (14) e presença de diabetes (13), o uso adicional de abciximabe não foi associado a um benefício clínico mensurável em pacientes pré-tratados com 600 mg de clopidogrel. Uma exceção importante é o grupo de pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST. No ensaio ISAR-REACT-2 que inscreveu esta categoria de pacientes, aqueles com um nível elevado de troponina se beneficiaram do abciximabe mesmo após o pré-tratamento com 600mg de clopidogrel.(15) O estudo ISAR-REACT-3 recentemente concluído comparou a heparina não fracionada com o inibidor direto da trombina bivalirudina em pacientes com biomarcadores negativos com angina estável e instável submetidos a ICP contemporânea. A bivalirudina não forneceu "benefício clínico líquido" - não reduziu o desfecho quádruplo - em 30 dias em comparação com a heparina não fracionada. No entanto, houve uma redução significativa no sangramento com bivalirudina (16). medição e sem doses adicionais de heparina. Embora a heparina tenha sido a terapia antitrombina padrão na cardiologia intervencionista por décadas, sua dose ideal ainda não é conhecida. Durante os últimos anos, tem havido uma tendência para o uso de doses mais baixas de heparina. Na maioria dos ensaios intervencionistas nos Estados Unidos, é prática corrente usar um bolo de não mais que 100 U/kg. (8) Muitos intervencionistas acreditam que uma dose inferior a 140 U/kg está associada a um melhor resultado clínico. No entanto, nenhum estudo foi realizado para identificar a dose mais adequada de heparina. Como o pré-tratamento com clopidogrel provou reduzir os eventos isquêmicos, uma dose de heparina de 140U/kg pode ser muito alta. Uma dose mais baixa pode ser tão eficaz na prevenção de desfechos isquêmicos quanto na redução do risco de sangramento se os pacientes forem pré-tratados com 600mg de clopidogrel antes da intervenção. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar se uma redução na dose de heparina de 140 para 100 U/kg está associada a um melhor resultado clínico líquido em pacientes submetidos a ICP após pré-tratamento com 600mg de clopidogrel. A hipótese a ser testada é se uma dose reduzida de 100U/kg de heparina é superior à dose mais alta de 140U/kg utilizada no ensaio ISAR-REACT-3 (controle histórico) em relação à incidência combinada de morte, infarto do miocárdio, alvo urgente revascularização do vaso em até 30 dias e em grandes sangramentos hospitalares. O estudo ISAR-REACT-3a incluirá uma população de pacientes com um perfil de risco semelhante ao dos pacientes incluídos no ISAR-REACT-3. Pacientes com biomarcadores negativos com angina estável ou instável submetidos a ICP receberão uma dose reduzida de heparina em bolus de 100U/kg. Os resultados serão comparados com o ensaio ISAR-REACT-3 (controle histórico). A comparação primária será com o braço de heparina do ISAR-REACT-3 em relação ao desfecho primário ("Benefício clínico líquido", a incidência combinada de morte, infarto do miocárdio, revascularização urgente do vaso-alvo em 30 dias e sangramento hospitalar grave). Um aspecto secundário será a comparação com o grupo histórico de bivalirudina do ensaio ISAR-REACT-3.