Redusert dose ufraksjonert heparin hos pasienter som gjennomgår PCI (ISAR-REACT-3A)

Perkutane koronarintervensjoner, for det meste med implantasjon av bart metall eller medikamentavgivende stenter, brukes ofte til å behandle pasienter med koronararteriesykdom. Ulike periproseduelle tilleggsantitrombotiske terapier har blitt undersøkt og blir brukt. Ufraksjonert heparin (UFH) har vært standard tilleggsbehandling med antitrombin under PCI i mer enn 25 år. Kombinert blodplatehemmende behandling bestående av aspirin og en tienopyridin har betydelig redusert tidlige iskemiske hendelser etter koronar stenting (1). Tienopyridiner virker ved irreversibelt å hemme plateadenosindifosfat (ADP) P2Y12-reseptoren. Sammenlignet med tiklopidin har klopidogrel fordelen av en gunstigere bivirkningsprofil (2) og raskere virkning.(3,4). Forbehandling med en startdose på 300 mg klopidogrel forbedret resultatene (5-7) og anbefales av gjeldende retningslinjer for pasienter som gjennomgår PCI. (8) Nylig har forsøk vist at den større startdosen på 600 mg oppnår raskere og kraftigere hemming av blodplateaggregering enn 300 mg gjør.(9-11) Resultatene fra flere randomiserte kontrollerte studier tyder på at forbehandling med 600 mg klopidogrel kan eliminere behovet for IIb/IIIa-hemmere i et bredt spekter av pasienter som gjennomgår PCI (12-14), selv om ingen formell direkte sammenligning av forskjellige klopidogreldoser har blitt vurdert i tilstrekkelige studier. drevet for kliniske endepunkter. Studien med intrakoronar stenting og antitrombotisk regime - rask tidlig handling for koronarbehandling (ISAR-REACT) viste at etter forbehandling med 600 mg klopidogrel i minst 2 timer før intervensjonen, var ikke tilleggsbruk av abciximab assosiert med noen klinisk målbar fordel blant lav- pasienter med middels risiko som gjennomgikk PCI.(12) Selv i høyere risikoinnstillinger som liten karstørrelse (14) og tilstedeværelse av diabetes (13) var ikke tilleggsbruk av abciximab assosiert med en målbar klinisk fordel hos pasienter som ble forbehandlet med 600 mg klopidogrel. Et viktig unntak er gruppen pasienter med ikke-ST-segment elevasjon ACS. I ISAR-REACT-2-studien som inkluderte denne kategorien pasienter hadde de med forhøyet troponinnivå nytte av abciximab selv etter forbehandling med 600 mg klopidogrel.(15) Den nylig fullførte ISAR-REACT-3 studien sammenlignet ufraksjonert heparin med den direkte trombinhemmeren bivalirudin hos biomarkørnegative pasienter med stabil og ustabil angina som gjennomgår moderne PCI. Bivalirudin ga ikke "netto klinisk fordel" - reduserte ikke det firedoble endepunktet - etter 30 dager sammenlignet med ufraksjonert heparin. Imidlertid var det en signifikant reduksjon i blødninger med bivalirudin (16) Heparindoseregimet brukt i ISAR-REACT-3 avviker fra gjeldende amerikansk praksis i den grad at flertallet av pasientene fikk en bolusdose på 140 E/kg uten oppfølging av ACT. måling og ingen ekstra heparindoser. Selv om heparin har vært standard antitrombinbehandling i intervensjonskardiologi i flere tiår, er den optimale dosen fortsatt ikke kjent. I løpet av de siste årene har det vært en trend mot å bruke lavere heparindoser. I de fleste intervensjonsforsøk i USA er det nå gjeldende praksis å bruke en bolus på ikke mer enn 100 U/kg. (8) Mange intervensjonalister mener at en dose lavere enn 140 U/kg er assosiert med et bedre klinisk resultat. Det er imidlertid ikke utført studier for å identifisere den mest passende dosen av heparin. Siden forbehandling med klopidogrel har vist seg å redusere iskemiske hendelser, kan en heparindose på 140 E/kg tenkes å være for høy. En lavere dose kan vise seg å være like effektiv for å forhindre iskemiske endepunkter samtidig som den reduserer risikoen for blødning dersom pasienter ble forbehandlet med 600 mg klopidogrel før intervensjonen. Derfor er målet med denne studien å evaluere om en reduksjon i heparindosen fra 140 til 100 U/kg er assosiert med et bedre netto klinisk resultat hos pasienter som gjennomgår PCI etter forbehandling med 600 mg klopidogrel. Hypotesen som skal testes er om en redusert dose på 100 E/kg heparin er overlegen den høyere dosen på 140 E/kg som ble brukt i ISAR-REACT-3-studien (historisk kontroll) angående den kombinerte forekomsten av død, hjerteinfarkt, presserende mål karrevaskularisering innen 30 dager og store blødninger på sykehus. ISAR-REACT-3a-studien vil inkludere en pasientpopulasjon med en lignende risikoprofil som pasienter inkludert i ISAR-REACT-3. Biomarkørnegative pasienter med stabil eller ustabil angina som gjennomgår PCI vil få en redusert dose heparinbolus på 100U/kg. Resultatene vil bli sammenlignet med ISAR-REACT-3 studien (historisk kontroll). Primær sammenligning vil være med heparinarmen til ISAR-REACT-3 angående det primære endepunktet ("Netto klinisk fordel", den kombinerte forekomsten av død, hjerteinfarkt, akutt revaskularisering av målkar innen 30 dager og større blødninger på sykehus). Et sekundært aspekt vil være sammenligningen med den historiske bivalirudingruppen i ISAR-REACT-3-studien.