Dose ridotta di eparina non frazionata in pazienti sottoposti a PCI (ISAR-REACT-3A)

Gli interventi coronarici percutanei, per lo più con impianto di stent di metallo nudo o a rilascio di farmaco, sono comunemente usati per trattare i pazienti con malattia coronarica. Sono state studiate e vengono utilizzate varie terapie antitrombotiche aggiuntive periprocedurali. L'eparina non frazionata (UFH) è stata la terapia antitrombinica aggiuntiva standard durante il PCI per più di 25 anni. Il trattamento antipiastrinico combinato costituito da aspirina e tienopiridina ha ridotto significativamente gli eventi ischemici precoci a seguito di stenting coronarico (1). Le tienopiridine agiscono inibendo irreversibilmente il recettore piastrinico dell'adenosina difosfato (ADP) P2Y12. Rispetto alla ticlopidina, il clopidogrel presenta il vantaggio di un profilo di effetti collaterali più favorevole (2) e un inizio d'azione più rapido.(3,4) Il pretrattamento con una dose di carico di 300 mg di clopidogrel ha migliorato i risultati (5-7) ed è raccomandato dalle attuali linee guida per i pazienti sottoposti a PCI. (8) Più recentemente, studi hanno dimostrato che la dose di carico maggiore di 600 mg raggiunge un'inibizione più rapida e più potente dell'aggregazione piastrinica rispetto a 300 mg.(9-11) I risultati di numerosi studi randomizzati controllati suggeriscono che il pretrattamento con 600 mg di clopidogrel potrebbe ovviare alla necessità di inibitori IIb/IIIa in un ampio spettro di pazienti sottoposti a PCI (12-14), sebbene nessun confronto diretto formale tra diverse dosi di clopidogrel sia stato valutato sufficientemente dagli studi potenziato per gli endpoint clinici. Lo studio ISAR-REACT (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen-Rapid Early Action for Coronary Treatment) ha mostrato che dopo il pretrattamento con 600 mg di clopidogrel per almeno 2 ore prima dell'intervento, l'uso aggiuntivo di abciximab non era associato ad alcun beneficio clinicamente misurabile tra i pazienti a basso pazienti a rischio intermedio sottoposti a PCI.(12) Anche in contesti a rischio più elevato, come le piccole dimensioni dei vasi (14) e la presenza di diabete (13), l'uso aggiuntivo di abciximab non è stato associato a un beneficio clinico misurabile nei pazienti pretrattati con 600 mg di clopidogrel. Un'importante eccezione è il gruppo di pazienti con SCA senza sopraslivellamento del tratto ST. Nello studio ISAR-REACT-2 che ha arruolato questa categoria di pazienti, quelli con un livello elevato di troponina hanno beneficiato di abciximab anche dopo il pretrattamento con 600 mg di clopidogrel.(15) Lo studio ISAR-REACT-3 recentemente completato ha confrontato l'eparina non frazionata con l'inibitore diretto della trombina bivalirudina in pazienti con biomarcatori negativi con angina stabile e instabile sottoposti a PCI contemporaneo. La bivalirudina non ha fornito un "beneficio clinico netto" - non ha ridotto l'endpoint quadruplo - a 30 giorni rispetto all'eparina non frazionata. Tuttavia, vi è stata una significativa riduzione del sanguinamento con la bivalirudina (16). Il regime di dosaggio dell'eparina utilizzato in ISAR-REACT-3 differisce dall'attuale pratica statunitense in quanto la maggior parte dei pazienti ha ricevuto una dose in bolo di 140 U/kg senza follow-up di ACT misurazione e nessuna dose aggiuntiva di eparina. Sebbene l'eparina sia stata per decenni la terapia antitrombinica standard nella cardiologia interventistica, la sua dose ottimale non è ancora nota. Negli ultimi anni c'è stata una tendenza verso l'uso di dosi più basse di eparina. Nella maggior parte degli studi interventistici negli Stati Uniti è ormai prassi corrente utilizzare un bolo non superiore a 100 U/kg. (8) Molti interventisti ritengono che una dose inferiore a 140 U/kg sia associata a un migliore esito clinico. Tuttavia, non sono stati effettuati studi per identificare la dose più appropriata di eparina. Poiché il pretrattamento con clopidogrel ha dimostrato di ridurre gli eventi ischemici, una dose di eparina di 140U/kg potrebbe essere plausibilmente troppo alta. Una dose più bassa potrebbe rivelarsi altrettanto efficace nella prevenzione degli endpoint ischemici riducendo al contempo il rischio di sanguinamento se i pazienti fossero stati pretrattati con 600 mg di clopidogrel prima dell'intervento. Pertanto lo scopo di questo studio è valutare se una riduzione della dose di eparina da 140 a 100 U/kg sia associata a un migliore esito clinico netto nei pazienti sottoposti a PCI dopo pretrattamento con 600 mg di clopidogrel. L'ipotesi da verificare è se una dose ridotta di 100U/kg di eparina sia superiore alla dose più alta di 140U/kg utilizzata nello studio ISAR-REACT-3 (controllo storico) per quanto riguarda l'incidenza combinata di morte, infarto del miocardio, bersaglio urgente rivascolarizzazione del vaso entro 30 giorni e sanguinamento maggiore in ospedale. Lo studio ISAR-REACT-3a arruolerà una popolazione di pazienti con un profilo di rischio simile a quello dei pazienti inclusi in ISAR-REACT-3. I pazienti negativi ai biomarcatori con angina stabile o instabile sottoposti a PCI riceveranno un bolo di eparina a dose ridotta di 100 U/kg. I risultati saranno confrontati con lo studio ISAR-REACT-3 (controllo storico). Il confronto primario sarà con il braccio eparina di ISAR-REACT-3 per quanto riguarda l'endpoint primario ("beneficio clinico netto", l'incidenza combinata di morte, infarto del miocardio, rivascolarizzazione urgente del vaso target entro 30 giorni e sanguinamento maggiore in ospedale). Un aspetto secondario sarà il confronto con il gruppo storico bivalirudina dello studio ISAR-REACT-3.