Iskeeminen esihoito suuressa hepatektomiassa (HECLA)

Tämä on ennakoiva kontrolloitu koe, joka suoritettiin tammikuun 2005 ja joulukuun 2007 välisenä aikana. Kolme maksa-sappikirurgiaan erikoistunutta keskusta (Cochin-sairaala (Pariisi, Ranska), BEAUJON-sairaala (Clichy, Ranska) ja PONTCHAILLOU-sairaala (Rennes, Ranska)) osallistui tähän tutkimukseen, jonka aloitteen oli maksa-sappikirurgian ja maksansiirron osasto. Cochinin sairaalassa. Protokollan hyväksyivät kunkin osallistuvan keskuksen eettiset komiteat, ja jokaiselta potilaalta hankittiin tietoinen suostumus ennen heidän ilmoittautumistaan. Kahdeksankymmentäseitsemän potilasta satunnaistettiin joko saamaan iskeemisen esikäsittelyn ennen maksaresektiota ajoittaisen pedikulaarisen puristuksen yhteydessä tai ei. Iskeeminen esikäsittely suoritettiin 10 minuutin verisuonten sisäänvirtauksen okkluusiolla ja 10 minuutin reperfuusiolla ennen ajoittaista pedikulaarista kiinnitystä. Jaksottainen pedikulaarinen puristus suoritettiin 15 minuutin peräkkäisen vaskulaarisen sisäänvirtauksen tukkeutumisen ja 5 minuutin reperfuusion kautta. Keskitetty satunnaistaminen pidettiin leikkaussalissa sen jälkeen, kun mukaanottokriteerit oli tarkistettu ja poissulkemiskriteerit poissuljettu. Sisällyttämiskriteerit olivat: potilaiden ikä (≥ 18 vuotta), maksan resektio 3 segmentistä (kuten Couinaud on kuvannut) tai enemmän, posteriorinen lesionektomia (segmentit VI ja VII), vain maksan resektio tai liittyy primaariseen ruuansulatuskanavan tai sappitiehyeen. Poissulkemiskriteerit: Potilaat, joilla oli kirroosi, synkroninen radiotaajuus- tai kryoterapiaablaatio, joille tehtiin segmentektomia, vasemman puolen leesionektomia tai laparoskooppinen maksaresektio, sekä raskaana olevat naiset suljettiin pois lisäanalyysistä.

Anestesiaprotokolla:

Potilaiden tila arvioitiin ASA:n (American Society of Anesthesiology) pisteytysjärjestelmällä. Kirurginen toimenpide suoritettiin matalassa keskuslaskimopaineessa (5 cm H2O) liiallisen verenvuodon välttämiseksi suprahepaattisten laskimoiden takaisinvirtauksesta.13 Potilaiden anestesia tehtiin yhdellä protokollalla, joka oli yhteinen kaikille osallistuville keskuksille. Potilaat, joille tämä protokolla oli lääketieteellisistä syistä vasta-aiheinen, suljettiin pois. Koko tutkimusjakson ajan sovellettiin standardoitua yleisanestesiaa, jossa käytettiin tiopentaalia, sufentaniilia, atrakuriumia ja sevofluraania. Mekaaninen tuuletus suoritettiin käyttämällä 50 % happea typpioksiduulissa ja säädettiin pitämään vuoroveden lopun PCO2 välillä 4,7 - 6,0 kPA. Laskimonsisäistä kefatsoliinia (Cephazolin, PANPHARMA-laboratorio, FOUGERES, Ranska) annettiin antibioprofylaksia varten. Valtimolinja asetettiin valtimopaineen seurantaa ja verinäytteiden ottoa varten. Keskuslaskimopainetta ei pidetty johdonmukaisesti ennalta määrätyn tason alapuolella. Leikkauksensisäinen Ringer-laktaatti-infuusio rajoitettiin minimiin, käytännössä alle 500 ml:n, kunnes parenkymaalinen resektio saatiin päätökseen. Maksan resektion jälkeen hydroksietyylitärkkelys 130 (Voluven, Fresenius laboratory, SEVRES, Ranska), 20 ml/kg, infusoitiin yhdessä tunnissa. Sen jälkeen annettiin lisää hydroksietyylitärkkelystä, tuoretta pakastettua plasmaa, punasolupakkauksia virtsanerityksen, hemodynamiikan ja biologisten tietojen osoittamalla tavalla. Verensiirron kynnysarvot olivat hemoglobiinitaso 7 g/dl terveillä 64-vuotiailla tai sitä nuoremmilla potilailla ja 9 g/dl potilailla, jotka ovat vähintään 65-vuotiaita ja/tai joilla oli sydän-keuhkosairaus (1).

Kirurginen protokolla:

Kaikki tähän tutkimukseen osallistuneet potilaat leikattiin suuritehoisissa keskuksissa maksa-sappikirurgiaan erikoistuneiden vanhempien kirurgien toimesta. Suuri resektio määriteltiin 3 tai useamman maksasegmentin resektioksi Couinaudin kuvauksen mukaisesti. Iskeeminen esikäsittely suoritettiin 10 minuutin verisuonten sisäänvirtauksen okkluusiolla ja 10 minuutin reperfuusiolla ennen ajoittaista pedikulaarista kiinnitystä. Jaksottainen pedicle-puristus suoritettiin 15 minuutin peräkkäisen vaskulaarisen sisäänvirtauksen tukkeutumisen ja 5 minuutin reperfuusion kautta. Jaksottaista kiinnitystä käytettiin koko parenkyymin leikkausprosessin ajan. Ikeemisen esikäsittelyn aikana maksa jätettiin alkuperäiseen asentoonsa välttääkseen puristuksen aiheuttaman iskeemisen prosessin. Kirurgiset maksabiopsiat suoritettiin ennen verisuonten sisäänvirtauksen keskeyttämistä. Näytteet kerättiin kaikki samassa keskustassa (Cochinin sairaala) histologista ja molekyylibiologista analyysiä varten. Kiinnitykseen käytetty laite jätettiin kirurgin harkinnan varaan (torniquet tai verisuonipuristin), mutta sen piti olla sama sekä esikäsittelyssä että kiinnityksessä. Parenkymaaliseen maksan leikkaustekniikka jätettiin kirurgin harkinnan varaan, samoin kuin hemostaasi- ja BILIOSTASIS-tekniikat, jotka suoritettiin käyttämällä bipolaarisia pihtejä, metalliklipsiä tai ligaatiota verisuonten tai sappitiehyiden koosta riippuen. Parenkymaaliseen leikkaus- ja hemostaasi/BILIOSTASIS-tekniikoihin käytetyt laitteet kirjattiin preoperatiiviseen tiedonkeruulomakkeeseen. Leikkauksen jälkeinen vatsaontelon tyhjennys jätettiin kirurgin harkinnan varaan, mutta se kerättiin tietolehteen. Kaikki leikkauksen aikana ilmenneet komplikaatiot sekä verenhukka, verensiirto ja nesteinfuusio kerättiin talteen.

Potilaan seuranta ja tiedonkeruu:

Potilaiden seuranta oli 3 kuukautta, ja se aloitettiin päivää ennen leikkausta (Di). Koska ensisijainen hypoteesi oli transaminaasien (AST, ALT) tason lasku 50 % leikkauksen jälkeisenä päivänä 1 esihoitoryhmässä, otettiin verinäytteitä kaikista Di- ja POD1-potilaista transaminaasien mittausta varten. Kaikki nämä näytteet kerättiin ainutlaatuisessa biokemian laboratoriossa (Hospital Cochin) laboratorioiden välisten vaihtelujen välttämiseksi. Näiden kahden näytteen lisäksi jokainen keskus suoritti potilaiden säännöllisen biologisen seurannan aiemmin sovitun aikataulun mukaisesti, joka oli yhteinen kaikille keskuksille. Biologinen arviointi suoritettiin verinäytteillä, jotka oli kerätty Di- ja POD 1, 3, 5, 7, 14 ja 28 kohdalta. Verinäytteistä testattiin maksan biokemia (AST, ALT, PAL, GGT, BT ja BC), protrombiiniaika, tekijä V, verisolujen määrä (punasolut, valkosolut ja verihiutaleet) ja albumiini. Potilaista vastaava vanhempi kirurgi suoritti kliinisen tutkimuksen joka päivä, kunnes he kotiutuivat sairaalasta, sekä POD 15, POD 30 (5 päivää) ja POD 90 (10 päivää). Kaikki heikentyneet tulokset merkittiin tietolehtiin. Kerätyt kirurgiset komplikaatiot olivat: vatsansisäinen verenvuoto, sapen fisteli, verisuonikomplikaatio, vatsansisäinen absessi, haavainfektio ja uudelleeninterventio. Kerätyt lääketieteelliset komplikaatiot olivat: Infektio (virtsatiet, keuhkot, katetri), maksan toimintahäiriö, maksan vajaatoiminta, askites, keuhkopussin nesteeffuusio, joka vaatii tyhjennystä tai ei. Leikkauksen jälkeinen sairastuvuus ja kuolleisuus määriteltiin mitä tahansa heikentynyttä kirurgista tai lääketieteellistä lopputulosta tai kuolemaa POD 90:n sisällä, vastaavasti. Kun sairaalaan vaadittiin takaisinottoa, potilaat joutuivat sairaalaan leikkausosastolle. Lopuksi yksi patologi, joka ei tiennyt kliinisistä tiedoista, tarkasteli leikkauksessa kerättyjen maksanäytteiden histologista analyysiä.

Tilastollinen analyysi:

Analyysi tehtiin hoitotarkoituksessa. Otoskoon laskeminen perustui ensisijaiseen päätetapahtumaan postoperatiiviseen (POD1) aspartaattiaminotransferaasiin (ALT). Aiempien tietojen (viite 4-7,9,10 protokolla) mukaan näytekoon laskeminen suoritettiin 50 %:n eron odotuksella leikkauksen jälkeisessä seerumin ALT-tasossa tilastollisen merkitsevyyden tasolla 0,05 ja teholla 0,80 käyttäen kaksisuuntainen t-testi. Tämä laskelma osoitti, että kuhunkin ryhmään kuului 38 potilasta. ALT:n modifikaatio kvantifioitiin myös erona Di:n ja POD 1:n välillä. Demografiset tiedot, lähtötilanteen ominaisuudet ja kirurgiset tiedot kootaan yhteen ryhmittäin käyttämällä kuvaavaa tilastoa. Kategoriset muuttujat ilmaistaan ​​numeroina (prosentteina) ja ryhmien väliset vertailut suoritettiin tarvittaessa khin neliötestillä tai Fisherin eksaktitestillä. Jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvona (keskiarvon standardipoikkeama (sd)) ja niitä verrattiin käyttämällä kaksisuuntaista t-testiä. Analyysit suoritettiin SAS-ohjelmistolla, versio 9.1, SAS institute inc, Cary, North Carolina.