大肝切除における虚血性プレコンディショニング (HECLA)

これは、2005 年 1 月から 2007 年 12 月の間に実施された前向き対照試験です。 肝胆道外科を専門とする 3 つのセンター (Cochin 病院 (パリ、フランス)、BEAUJON 病院 (Clichy、フランス)、PONTCHAILLOU 病院 (フランス、レンヌ)) がこの研究に参加しました。コーチン病院。 プロトコルは、各参加センターの倫理委員会によって承認され、登録前に各患者からインフォームドコンセントが得られました。 87 人の患者が無作為に割り付けられ、間欠的な椎弓根クランプ下で肝臓切除前に虚血プレコンディショニングを受けるか受けなかった。 虚血プレコンディショニングは、10 分間の血管流入閉塞と 10 分間の再灌流のシーケンスを介して行われ、その後断続的な茎クランプが行われました。 15分間の血管流入閉塞および5分間の再灌流のシーケンスを通して、断続的な茎クランプを行った。 集中化された無作為化プロセスは、選択基準がチェックされ、除外基準が除外された後、手術室で開催されました。 包含基準は、患者の年齢 (18 歳以上)、3 セグメント以上の肝臓切除 (Couinaud の記述による)、後部病変切除 (セグメント VI および VII)、肝臓切除のみ、または原発性消化器腫瘍または胆道腫瘍に関連するものでした。 除外基準 : 肝硬変、同時高周波または凍結療法アブレーション、部分切除、左側病変切除または腹腔鏡下肝切除を受けた患者は、妊娠中の女性と同様に、さらなる分析から除外されました。

麻酔プロトコル:

患者の状態は、ASA (米国麻酔学会) スコアリング システムによって評価されました。 外科的処置は、肝上静脈の逆流からの過度の出血を避けるために、低い中心静脈圧 (5cm H2O) の下で実施されました.13 患者の麻酔は、すべての参加センターに共通の単一のプロトコルを使用して行われました。 医学的理由によりこのプロトコルが禁忌である患者は除外されました。 研究期間中、チオペンタール、スフェンタニル、アトラクリウム、およびセボフルランを使用した標準化された全身麻酔が適用されました。 人工呼吸は、亜酸化窒素中の 50% 酸素を使用して実施し、呼気終末 PCO2 を 4.7 ～ 6.0 kPA に保つように調整しました。 静脈内セファゾリン（Cephazolin、PANPHARMA 研究所、FOUGERES、フランス）が抗生物質予防のために投与されました。 動脈圧のモニタリングと採血のために、動脈ラインが挿入されました。 中心静脈圧は、一貫して所定のレベル未満に維持されていませんでした。 術中の乳酸リンゲル注入は、実質切除が完了するまで、実質的に 500 mL 未満の最小限に制限されました。 肝臓切除後、ヒドロキシエチル スターチ 130 (Voluven、Fresenius 研究所、SEVRES、フランス)、20 mL/kg が 1 時間で注入されました。 その後、尿量、血行動態、および生物学的データによって示されるように、追加のヒドロキシエチルデンプン、新鮮凍結血漿、赤血球パックを投与した。 輸血の閾値は、64歳以下の健康な患者では7g/dL、65歳以上および/または心肺疾患のある患者では9g/dLのヘモグロビンレベルでした(1)。

手術プロトコル:

この研究に含まれるすべての患者は、肝胆道外科を専門とする上級外科医によって大規模センターで手術を受けました。 Couinaud によって記述されているように、大切除は 3 つ以上の肝臓セグメントの切除として定義されました。 虚血プレコンディショニングは、10 分間の血管流入閉塞と 10 分間の再灌流のシーケンスを介して行われ、その後断続的な茎クランプが行われました。 断続的な椎弓根クランプは、15分間の血管流入閉塞と5分間の再灌流のシーケンスを通じて実施されました。 断続的なクランプは、実質の離断プロセス全体で使用されました。 虚血プレコンディショニング中、圧縮による虚血プロセスを回避するために、肝臓は本来の位置に残されます。 血管流入の中断の前に、外科的肝生検を行った。 サンプルはすべて、組織学的および分子生物学的分析のために同じセンター（コーチン病院）で収集されました。 クランプに使用されるデバイスは、外科医の裁量 (Tourniquet または血管クランプ) に任されていましたが、プレコンディショニングとクランプの両方で同じでなければなりませんでした。 実質肝切除に使用される技術は、血管または胆管のサイズに応じて、バイポーラ鉗子、金属クリップまたは結紮を使用して行われた止血およびBILIOSTASIS技術と同様に、外科医の裁量に任されました。 実質切断および止血/BILIOSTASIS技術に使用されるデバイスは、術前データ収集フォームに記録されました。 腹腔の術後ドレナージは外科医の裁量に任されていましたが、データシートにまとめられました。 手術中に発生したすべての合併症、および失血、輸血、輸液が収集されました。

患者のフォローアップとデータ収集:

患者の追跡調査は 3 か月で、手術の前日 (Di) に開始されました。 主要な仮説が、プレコンディショニング群の術後 1 日目のトランスアミナーゼ (AST、ALT) レベルの 50% 減少であったことを考えると、トランスアミナーゼ測定のために Di および POD1 のすべての患者から血液サンプルが採取されました。 これらのサンプルはすべて、実験室間の変動を避けるために、独自の生化学実験室 (Hospital Cochin) で収集されました。 これらの 2 つのサンプルに加えて、各センターは、すべてのセンターに共通の事前に確立されたスケジュールに従って、患者の定期的な生物学的フォローアップを実施しました。 生物学的評価は、Di および POD 1、3、5、7、14、および 28 で収集された血液サンプルで実行されました。 血液サンプルは、肝臓生化学 (AST、ALT、PAL、GGT、BT、および BC)、プロトロンビン時間、第 V 因子、血球数 (赤血球、白血球、血小板)、およびアルブミンについて検査されました。 臨床検査は、患者が退院するまで毎日、POD 15、POD 30 (5 日)、および POD 90 (10 日) に担当の上級外科医によって行われました。 損なわれた結果はすべてデータシートに記載されています。 収集された外科的合併症は、腹腔内出血、胆道瘻、血管合併症、腹腔内膿瘍、創傷感染および再介入であった。 収集された医学的合併症は次のとおりです: 感染症 (尿路、肺、カテーテル) 肝機能障害、肝不全、腹水炎、ドレナージを必要とする胸水貯留。 術後の罹患率と死亡率は、それぞれPOD 90以内に発生した外科的または医学的転帰の障害または死亡として定義されました。 再入院が必要な患者が外科部門に入院した場合。 最後に、手術で収集された肝臓サンプルの組織学的分析は、臨床データを知らなかった一人の病理学者によってレビューされました。

統計分析：

分析は意図的に治療を行った。 サンプルサイズの計算は、主要評価項目である術後 (POD1) アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ (ALT) に基づいていました。 以前のデータ (参考文献 4-7、9、10 プロトコル) によると、統計的有意性レベル 0.05、検出力 0.80 の術後血清 ALT レベルの 50% の差を期待して、サンプル サイズの計算が行われました。両側t検定。 この計算では、各グループに 38 人の患者が含まれることが示されました。 ALT の変更も、Di と POD 1 の差として定量化されました。人口統計データ、ベースライン特性、および手術データは、記述統計を使用してグループごとに要約されます。 カテゴリ変数は数値 (パーセンテージ) として表され、グループ間の比較は、必要に応じてカイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定によって実行されました。 連続変数は平均 (平均の標準偏差 (sd)) として表され、両側 t 検定を使用して比較されました。 分析は、ＳＡＳソフトウェア、バージョン９．１、ＳＡＳ ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｉｎｃ、Ｃａｒｙ、Ｎｏｒｔｈ Ｃａｒｏｌｉｎａを用いて行った。