Ischämische Vorkonditionierung bei großer Hepatektomie (HECLA)

Dies ist eine prospektive kontrollierte Studie, die zwischen Januar 2005 und Dezember 2007 durchgeführt wurde. Drei auf hepatobiliäre Chirurgie spezialisierte Zentren (Krankenhaus Cochin (Paris, Frankreich), Krankenhaus BEAUJON (Clichy, Frankreich) und Krankenhaus PONTCHAILLOU (Rennes, Frankreich)) nahmen an dieser Studie teil, die von der Abteilung für hepatobiliäre Chirurgie und Lebertransplantation initiiert wurde das Cochin-Krankenhaus. Das Protokoll wurde von den Ethikkommissionen aller teilnehmenden Zentren genehmigt, und von allen Patienten wurde vor ihrer Aufnahme eine Einverständniserklärung nach Aufklärung eingeholt. Siebenundachtzig Patienten wurden randomisiert, um entweder eine ischämische Vorkonditionierung vor der Leberresektion unter intermittierender pedikulärer Klemmung zu erhalten oder nicht. Die ischämische Vorkonditionierung wurde durch eine Abfolge von 10 Minuten vaskulärer Zuflussokklusion und 10 Minuten Reperfusion vor dem intermittierenden Pedikelklemmen durchgeführt. Intermittierendes pedikuläres Klemmen wurde über eine Sequenz von 15 Minuten vaskulärer Zuflussokklusion und 5 Minuten Reperfusion durchgeführt. Das zentralisierte Randomisierungsverfahren fand nach Prüfung der Einschlusskriterien und Ausschlusskriterien im Operationssaal statt. Einschlusskriterien waren: Alter der Patienten (≥ 18 Jahre), Leberresektion von 3 Segmenten (wie von Couinaud beschrieben) oder mehr, posteriore Läsionektomie (Segment VI und VII), nur Leberresektion oder assoziiert mit einem primären Verdauungs- oder Gallentumor. Ausschlusskriterien: Patienten mit Zirrhose, synchroner Hochfrequenz- oder Kryotherapie-Ablation, Segmentektomie, linkslateraler Läsionektomie oder laparoskopischer Leberresektion wurden von der weiteren Analyse ausgeschlossen, ebenso wie schwangere Frauen.

Anästhesieprotokoll:

Der Status der Patienten wurde anhand des Scoring-Systems der ASA (American Society of Anaesthesiology) bewertet. Der chirurgische Eingriff wurde unter niedrigem zentralvenösem Druck (5 cm H2O) durchgeführt, um übermäßige Blutungen aus dem Rückfluss der suprahepatischen Venen zu vermeiden.13 Die Anästhesie der Patienten wurde unter Verwendung eines einzigen Protokolls durchgeführt, das allen teilnehmenden Zentren gemeinsam war. Patienten, bei denen dieses Protokoll aus medizinischen Gründen kontraindiziert war, wurden ausgeschlossen. Während der gesamten Studiendauer wurde eine standardisierte Vollnarkose mit Thiopental, Sufentanil, Atracurium und Sevofluran angewendet. Die mechanische Beatmung wurde mit 50 % Sauerstoff in Distickstoffmonoxid durchgeführt und so eingestellt, dass der endtidale PCO2 zwischen 4,7 und 6,0 ​​kPA gehalten wurde. Intravenöses Cefazolin (Cephazolin, PANPHARMA Laboratorium, FOUGERES, Frankreich) wurde zur Antibioprophylaxe verabreicht. Zur Überwachung des arteriellen Drucks und zur Blutentnahme wurde eine arterielle Leitung gelegt. Der zentralvenöse Druck wurde nicht durchgehend unter einem vorbestimmten Niveau gehalten. Die intraoperative Ringer-Laktat-Infusion wurde auf das Minimum begrenzt, praktisch unter 500 ml, bis die Parenchymresektion abgeschlossen war. Nach der Leberresektion wurde Hydroxyethylstärke 130 (Voluven, Fresenius Laboratorium, SEVRES, Frankreich), 20 ml/kg, in einer Stunde infundiert. Danach wurden zusätzliche Hydroxyethylstärke, frisches gefrorenes Plasma, Packungen mit roten Blutkörperchen verabreicht, wie es durch Urinausscheidung, Hämodynamik und biologische Daten angezeigt wurde. Schwellenwerte für Bluttransfusionen waren ein Hämoglobinwert von 7 g/dL für gesunde Patienten im Alter von 64 Jahren oder darunter und 9 g/dL für Patienten im Alter von 65 Jahren oder darüber und/oder mit vorbestehender Herz-Lungen-Erkrankung (1).

Operationsprotokoll:

Alle in diese Studie eingeschlossenen Patienten wurden in hochvolumigen Zentren von leitenden Chirurgen operiert, die auf hepatobiliäre Chirurgie spezialisiert sind. Eine große Resektion wurde als Resektion von 3 oder mehr Lebersegmenten definiert, wie von Couinaud beschrieben. Die ischämische Vorkonditionierung wurde durch eine Abfolge von 10 Minuten vaskulärer Zuflussokklusion und 10 Minuten Reperfusion vor dem intermittierenden Pedikelklemmen durchgeführt. Das intermittierende Pedikelklemmen wurde über eine Sequenz von 15 Minuten vaskulärer Zuflussokklusion und 5 Minuten Reperfusion durchgeführt. Intermittierendes Klemmen wurde während des gesamten Prozesses der Parenchymdurchtrennung verwendet. Während der ischämischen Vorkonditionierung wurde die Leber in ihrer nativen Position belassen, um einen ischämischen Prozess aufgrund von Kompression zu vermeiden. Chirurgische Leberbiopsien wurden vor und nach Unterbrechung des vaskulären Zuflusses durchgeführt. Die Proben wurden alle im selben Zentrum (Cochin Hospital) für die histologische und molekularbiologische Analyse gesammelt. Das zum Klemmen verwendete Gerät wurde dem Ermessen des Chirurgen überlassen (Tourniquet oder Gefäßklemme), musste aber sowohl für die Vorkonditionierung als auch für das Klemmen dasselbe sein. Die für die parenchymale Leberdurchtrennung verwendete Technik wurde dem Ermessen des Chirurgen überlassen, ebenso Hämostase- und BILIOSTASIS-Techniken, die unter Verwendung von bipolaren Pinzetten, Metallklammern oder Ligaturen je nach Gefäß- oder Gallengangsgröße durchgeführt wurden. Geräte, die für Parenchymdurchtrennung und Hämostase-/BILIOSTASIS-Techniken verwendet wurden, wurden im präoperativen Datenerfassungsformular erfasst. Die postoperative Drainage der Bauchhöhle wurde dem Ermessen des Operateurs überlassen, aber im Datenblatt erfasst. Erfasst wurden alle während der Operation auftretenden Komplikationen sowie Blutverluste, Bluttransfusionen und Flüssigkeitsinfusionen.

Patientennachsorge und Datenerhebung:

Die Nachsorge der Patienten dauerte 3 Monate und begann am Tag vor der Operation (Di). Da die primäre Hypothese eine 50%ige Reduktion des Transaminasenspiegels (AST, ALT) am postoperativen Tag 1 in der Präkonditionierungsgruppe war, wurden bei allen Patienten auf Di und POD1 Blutproben zur Transaminasenmessung entnommen. Alle diese Proben wurden in einem einzigartigen biochemischen Labor (Hospital Cochin) gesammelt, um Schwankungen zwischen den Labors zu vermeiden. Neben diesen beiden Stichproben führte jedes Zentrum eine regelmäßige biologische Nachsorge der Patienten nach einem zuvor festgelegten Plan durch, der allen Zentren gemeinsam war. Die biologische Bewertung wurde an Blutproben durchgeführt, die an Di und POD 1, 3, 5, 7, 14 und 28 entnommen wurden. Blutproben wurden auf Leberbiochemie (AST, ALT, PAL, GGT, BT und BC), Prothrombinzeit, Faktor V, Anzahl der Blutkörperchen (rote Blutkörperchen, weiße Blutkörperchen und Blutplättchen) und Albumin getestet. Die klinische Untersuchung wurde jeden Tag von dem für die Patienten verantwortlichen leitenden Chirurgen durchgeführt, bis sie aus dem Krankenhaus entlassen wurden, sowie am POD 15, POD 30 (5 Tage) und POD 90 (10 Tage). Alle beeinträchtigten Ergebnisse wurden in den Datenblättern vermerkt. Gesammelte chirurgische Komplikationen waren: intraabdominale Blutung, Gallenfistel, vaskuläre Komplikation, intraabdomineller Abszess, Wundinfektion und Reintervention. Erfasste medizinische Komplikationen waren: Infektion (Harnwege, Lunge, Katheter), Leberfunktionsstörung, Leberversagen, Aszitis, Pleuraflüssigkeitserguss, der eine Drainage erfordert oder nicht. Postoperative Morbidität und Mortalität wurden definiert als jegliche Beeinträchtigung des chirurgischen oder medizinischen Ergebnisses bzw. Tod innerhalb von POD 90. Wenn eine Wiederaufnahme ins Krankenhaus erforderlich war, wurden die Patienten in der chirurgischen Abteilung stationär aufgenommen. Schließlich wurde die histologische Analyse der bei der Operation entnommenen Leberproben von einem einzigen Pathologen überprüft, der keine klinischen Daten kannte.

Statistische Analyse:

Die Analyse wurde in Intention-to-treat durchgeführt. Die Berechnung der Stichprobengröße basierte auf dem primären postoperativen Endpunkt (POD1) Aspartataminotransferase (ALT). Gemäß früheren Daten (Ref. 4-7,9,10-Protokoll) wurde die Berechnung der Stichprobengröße mit der Erwartung eines 50%igen Unterschieds im postoperativen Serum-ALT-Spiegel mit einem statistischen Signifikanzniveau von 0,05 und einer Aussagekraft von 0,80 durchgeführt ein zweiseitiger t-Test. Diese Berechnung ergab, dass 38 Patienten in jeder Gruppe eingeschlossen waren. Die Veränderung von ALT wurde auch als Unterschied zwischen Di und POD 1 quantifiziert. Demografische Daten, Ausgangscharakteristika und chirurgische Daten werden nach Gruppen unter Verwendung deskriptiver Statistiken zusammengefasst. Kategoriale Variablen werden als Zahlen (Prozentsätze) ausgedrückt, und Vergleiche zwischen den Gruppen wurden bei Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test durchgeführt. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert (Standardabweichung des Mittelwerts (SD)) ausgedrückt und wurden unter Verwendung eines zweiseitigen t-Tests verglichen. Analysen wurden unter Verwendung von SAS-Software, Version 9.1, SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, durchgeführt.