Ischaemiás előkondicionálás Major Hepatectomiában (HECLA)

Ez egy prospektív, kontrollált vizsgálat, amelyet 2005 januárja és 2007 decembere között végeztek. Három máj-epesebészetre szakosodott központ (Cochin Kórház (Párizs, Franciaország), BEAUJON Kórház (Clichy, Franciaország) és PONTCHAILLOU Kórház (Rennes, Franciaország)) vett részt ebben a tanulmányban, amelyet a Máj-epesebészeti és májátültetési osztály kezdeményezett. a Cochin kórházban. A protokollt az egyes részt vevő központok etikai bizottságai hagyták jóvá, és minden pácienstől tájékozott beleegyezést kaptak a felvételük előtt. Nyolcvanhét beteget randomizáltak arra vonatkozóan, hogy kaptak-e ischaemiás prekondicionálást a májreszekciót megelőzően időszakos pedikuláris szorítás mellett, vagy sem. Az ischaemiás előkondicionálást 10 perces vaszkuláris beáramlási elzáródásból és 10 perces reperfúzióból álló sorozattal végeztük az időszakos pedikuláris szorítás előtt. Az időszakos pedikuláris szorítást 15 perces vaszkuláris beáramlási elzáródás és 5 perces reperfúzió során végeztük. A központosított randomizációs folyamatot a műtőben tartották, miután a felvételi kritériumokat ellenőrizték és kizárták a kizárási kritériumokat. A felvételi kritériumok a következők voltak: a betegek életkora (≥ 18 éves), 3 szegmens májreszekciója (Couinaud leírása szerint) vagy több, posterior lesionectomia (VI. és VII. szegmens), csak májreszekció, vagy elsődleges emésztőrendszeri vagy epeúti daganathoz társulva. Kizárási kritériumok: A cirrhosisban, szinkron rádiófrekvenciás vagy krioterápiás ablációban szenvedő betegeket, akik szegmentektómián, bal oldali lesionectomián vagy laparoszkópos májreszekción estek át, valamint a terhes nőket kizárták a további elemzésből.

Érzéstelenítési protokoll:

A betegek állapotát az ASA (American Society of Anesthesiology) pontozási rendszer értékelte. A sebészeti beavatkozást alacsony központi vénás nyomáson (5 cm H2O) végeztük, hogy elkerüljük a suprahepatikus vénák visszaáramlásából származó túlzott vérzést.13 A betegek érzéstelenítését egyetlen protokoll segítségével végezték, amely minden résztvevő központban közös volt. Azokat a betegeket, akiknél ez a protokoll orvosi okok miatt ellenjavallt, kizárták. A vizsgálat teljes időtartama alatt standardizált általános érzéstelenítést alkalmaztunk tiopentált, szufentanilt, atrakuriumot és szevofluránt alkalmazva. A mechanikus szellőztetést 50%-os nitrogén-oxidos oxigénnel végeztük, és úgy állítottuk be, hogy a légzés végi PCO2 4,7 és 6,0 kPA között maradjon. Intravénás cefazolint (Cephazolin, PANPHARMA laboratórium, FOUGERES, Franciaország) adtunk be az antibioprofilaxiára. Artériás vezetéket helyeztünk be az artériás nyomás monitorozására és vérvételre. A központi vénás nyomást nem tartották folyamatosan egy előre meghatározott szint alatt. Az intraoperatív Ringer-laktát infúziót a minimálisra korlátozták, gyakorlatilag 500 ml alá, a parenchyma reszekció befejezéséig. A májreszekciót követően 20 ml/kg hidroxietil-keményítő 130-at (Voluven, Fresenius Laboratórium, SEVRES, Franciaország) adtunk be egy óra alatt. Ezt követően további hidroxi-etil-keményítőt, frissen fagyasztott plazmát, vörösvérsejt-csomagokat adagoltunk a vizeletkibocsátás, a hemodinamika és a biológiai adatok szerint. A vérátömlesztés küszöbe 7 g/dl hemoglobinszint volt a 64 éves vagy fiatalabb egészséges betegeknél, és 9 g/dl a 65 éves vagy annál idősebb és/vagy már fennálló szív- és tüdőbetegségben szenvedő betegeknél (1).

Sebészeti protokoll:

A vizsgálatba bevont összes beteget nagy volumenű központokban műtötték a máj-epesebészetre szakosodott vezető sebészek. A fő reszekciót 3 vagy több májszegmens reszekciójaként határozták meg, amint azt Couinaud leírta. Az ischaemiás előkondicionálást 10 perces vaszkuláris beáramlási elzáródásból és 10 perces reperfúzióból álló sorozattal végeztük az időszakos pedikuláris szorítás előtt. A lábszár szakaszos befogását 15 perces vaszkuláris beáramlási elzáródás és 5 perces reperfúzió során végeztük. A teljes parenchyma átvágási folyamat során szakaszos rögzítést alkalmaztunk. Az ischaemiás prekondicionálás során a máj natív helyzetben maradt, hogy elkerüljük a kompresszió miatti ischaemiás folyamatot. A sebészi májbiopsziát a vaszkuláris beáramlás megszakítása előtt végeztük. A mintákat ugyanabban a központban (Cochin Hospital) gyűjtöttük szövettani és molekuláris biológiai elemzés céljából. A rögzítéshez használt eszközt a sebész belátására bízták (Tourniquet vagy vaszkuláris bilincs), de az előkondicionáláshoz és a rögzítéshez azonosnak kellett lennie. A parenchymalis máj átmetszésénél alkalmazott technikát a sebész belátására bízták, valamint a hemosztázis és BILIOSTASIS technikákat, amelyeket bipoláris csipesszel, fémkapcsokkal vagy lekötéssel végeztek az erek vagy epeutak méretétől függően. A preoperatív adatgyűjtési űrlapon rögzítettük a parenchyma transection és hemostasis/BILIOSTASIS technikákhoz használt eszközöket. A hasüreg műtét utáni elvezetését a sebész belátására bízták, de az adatlapon összegyűjtötték. Összegyűjtötték a műtét során fellépő összes szövődményt, valamint a vérveszteséget, a vérátömlesztést és a folyadékinfúziót.

A páciens nyomon követése és adatgyűjtés:

A betegek követése 3 hónapig tartott, és a műtét előtti napon kezdődött (Di). Tekintettel arra, hogy az elsődleges hipotézis a transzaminázok (AST, ALT) szintjének 50%-os csökkenése volt a műtét utáni 1. napon a prekondicionáló csoportban, minden Di és POD1 betegről vérmintát vettünk a transzaminázok mérésére. Ezeket a mintákat egy egyedi biokémiai laboratóriumban (Hospital Cochin) gyűjtöttük, hogy elkerüljük a laboratóriumok közötti eltéréseket. E két minta mellett mindegyik központban rendszeres biológiai nyomon követést végeztek a betegeken egy előzetesen meghatározott ütemterv szerint, amely minden központban közös volt. A biológiai értékelést a Di és POD 1, 3, 5, 7, 14 és 28-as vérmintákon végeztük. A vérmintákat a máj biokémiájára (AST, ALT, PAL, GGT, BT és BC), protrombin időre, V faktorra, vérsejtszámra (vörösvérsejtek, fehérvérsejtek és vérlemezkék) és albuminra vizsgáltuk. A klinikai vizsgálatot minden nap a betegekért felelős vezető sebész végezte a kórházból való elbocsátásig, valamint a POD 15, POD 30 (5 nap) és POD 90 (10 nap) esetén. Az összes károsodott eredményt feljegyezték az adatlapokon. Az összegyűjtött műtéti szövődmények a következők voltak: hasi vérzés, epeúti fisztula, érszövődmény, intraabdominalis tályog, sebfertőzés és ismételt beavatkozás. Az összegyűjtött orvosi szövődmények a következők voltak: Fertőzés (húgyúti, tüdő, katéter), májműködési zavar, májelégtelenség, ascitis, mellhártya-folyadék effúzió, amely drenázst tesz szükségessé vagy sem. A posztoperatív morbiditást és mortalitást a POD 90-en belül bekövetkező bármilyen károsodott műtéti vagy orvosi kimenetelként vagy halálozásként határoztuk meg. Amikor kórházi visszafogadásra volt szükség, a betegek a sebészeti osztályon kerültek kórházba. Végül a műtét során gyűjtött májminták szövettani elemzését egyetlen patológus felülvizsgálta, aki nem tudott semmilyen klinikai adatról.

Statisztikai analízis:

Az elemzést a kezelés szándéka szerint végeztük. A mintanagyság számítása a posztoperatív (POD1) aszpartát-aminotranszferáz (ALT) elsődleges végpontján alapult. Korábbi adatok szerint (ref 4-7,9,10 protokoll) a mintanagyság-számítást a posztoperatív szérum ALT-szint 50%-os eltérésének elvárásával végeztük 0,05-ös statisztikai szignifikancia szint és 0,80-as hatvány mellett. kétvégű t-próba. Ez a számítás azt mutatta, hogy minden csoportban 38 beteg szerepel. Az ALT módosulását a Di és a POD 1 közötti különbségként is számszerűsítettük. A demográfiai adatokat, a kiindulási jellemzőket és a műtéti adatokat csoportonként összegzik leíró statisztika segítségével. A kategorikus változókat számokban (százalékban) fejeztük ki, és a csoportok közötti összehasonlítást khi-négyzet teszttel vagy Fisher-féle egzakt teszttel végeztük, ha szükséges. A folytonos változókat átlagban fejeztük ki (az átlag szórása (sd)), és kétirányú t-próbával hasonlítottuk össze. Az elemzéseket a SAS szoftver 9.1-es verziójával végeztük, SAS institute inc, Cary, North Carolina.