大肝切除术中的缺血预处理 (HECLA)

这是一项前瞻性对照试验，于 2005 年 1 月至 2007 年 12 月期间进行。 三个肝胆外科专业中心（Cochin医院（法国巴黎）、BEAUJON医院（法国克利希）和PONTCHAILLOU医院（法国雷恩））参与了这项由肝胆外科和肝移植科发起的研究科钦医院。 该方案得到了每个参与中心的伦理委员会的批准，并在每位患者入组前获得了他们的知情同意书。 87 名患者被随机分配接受或不接受间歇性椎弓根钳夹肝切除术前的缺血预处理。 在间歇性椎弓根夹紧之前，通过一系列 10 分钟的血管流入阻塞和 10 分钟的再灌注进行缺血预处理。 通过 15 分钟的血管流入闭塞和 5 分钟的再灌注序列进行间歇性椎弓根夹闭。 在检查纳入标准并排除排除标准后，集中的随机化过程在手术室进行。 纳入标准为：患者年龄（≥ 18 岁）、肝切除 3 段（如 Couinaud 所述）或更多、后部病灶切除术（段 VI 和 VII）、仅肝切除或与原发性消化或胆道肿瘤相关。 排除标准：患有肝硬化、同步射频或冷冻疗法消融、接受肺段切除术、左侧病灶切除术或腹腔镜肝切除术的患者以及孕妇被排除在进一步分析之外。

麻醉方案：

患者的状态通过 ASA（美国麻醉学会）评分系统进行评估。 手术过程是在低中心静脉压 (5cm H2O) 下进行的，以避免肝上静脉回流造成过多出血。 13 患者的麻醉是使用所有参与中心通用的单一方案进行的。 由于医学原因禁忌该方案的患者被排除在外。 在整个研究期间应用使用硫喷妥钠、舒芬太尼、阿曲库铵和七氟醚的标准化全身麻醉。 使用含 50% 氧气的一氧化二氮进行机械通气，并进行调整以将呼气末 PCO2 保持在 4.7 至 6.0 kPA 之间。 静脉注射头孢唑林（Cephazolin，PANPHARMA 实验室，FOUGERES，法国）用于抗生物预防。 插入动脉管用于监测动脉压和采血。 中心静脉压未始终保持在预定水平以下。 术中林格氏乳酸输注被限制在最低限度，实际上低于 500 毫升，直到完成实质切除。 肝切除后，羟乙基淀粉 130（Voluven，Fresenius 实验室，SEVRES，法国）在 1 小时内输注 20 mL/kg。 此后，如尿量、血液动力学和生物学数据所示，给予额外的羟乙基淀粉、新鲜冷冻血浆、红细胞包。 输血的阈值是 64 岁或以下健康患者的血红蛋白水平为 7g/dL，65 岁或以上和/或患有心肺疾病的患者为 9 g/dL (1)。

手术方案：

本研究中包括的所有患者均由专门从事肝胆外科手术的资深外科医生在高容量中心进行手术。 如 Couinaud 所述，主要切除被定义为切除 3 个或更多肝段。 在间歇性椎弓根夹紧之前，通过一系列 10 分钟的血管流入阻塞和 10 分钟的再灌注进行缺血预处理。 通过 15 分钟的血管流入阻塞和 5 分钟的再灌注序列进行间歇性椎弓根夹紧。 在整个实质横切过程中使用间歇夹紧。 在缺血预处理过程中，肝脏留在原位以避免因受压而发生缺血过程。 在血管流入中断之前进行外科肝活检。 样本全部收集在同一中心（科钦医院）进行组织学和分子生物学分析。 用于夹紧的装置由外科医生自行决定（止血带或血管夹），但预处理和夹紧必须相同。 用于实质肝横切的技术以及根据血管或胆管大小使用双极钳、金属夹或结扎进行的止血和胆汁淤积技术由外科医生自行决定。 用于实质横切和止血/胆汁淤积技术的装置记录在术前数据收集表中。 腹腔的术后引流由外科医生自行决定，但已收集在数据表中。 收集手术期间发生的所有并发症以及失血、输血和输液。

患者的随访和数据收集：

患者的随访时间为 3 个月，并在手术前一天 (Di) 开始。 鉴于主要假设是预处理组术后第 1 天转氨酶（AST、ALT）水平降低 50%，因此采集了所有接受 Di 和 POD1 治疗的患者的血样用于转氨酶测量。 所有这些样本都收集在一个独特的生物化学实验室（科钦医院），以避免实验室间的差异。 除了这两个样本外，每个中心还按照所有中心通用的先前制定的时间表对患者进行定期生物学随访。 对在第 1、3、5、7、14 和 28 天收集的血样进行生物学评估。 对血液样本进行了肝脏生化（AST、ALT、PAL、GGT、BT 和 BC）、凝血酶原时间、因子 V、血细胞计数（红细胞、白细胞和血小板）和白蛋白的检测。 每天由负责患者的高级外科医生进行临床检查，直到他们出院，以及 POD 15、POD 30（5 天）和 POD 90（10 天）。 所有受损的结果都在数据表中注明。 收集的手术并发症有：腹腔内出血、胆瘘、血管并发症、腹腔内脓肿、伤口感染和再次介入。 收集的医疗并发症有：感染（泌尿道、肺、导管）、肝功能障碍、肝功能衰竭、腹水炎、需要引流或不需要引流的胸腔积液。 术后发病率和死亡率分别定义为任何受损的手术或医疗结果或 POD 90 内发生的死亡。 当需要在外科住院的患者再次入院时。 最后，由一位不知道任何临床数据的病理学家对手术中收集的肝脏样本进行组织学分析。

统计分析：

分析是在意向治疗中进行的。 样本量计算基于术后主要终点 (POD1) 天冬氨酸转氨酶 (ALT)。 根据以前的数据（参考文献 4-7、9、10 方案），样本量计算是在术后血清 ALT 水平有 50% 差异的情况下进行的，统计显着性水平为 0.05，功效为 0.80，使用双尾 t 检验。 该计算表明每组包括 38 名患者。 ALT 的改变也被量化为 Di 和 POD 1 之间的差异。使用描述性统计按组总结人口统计学数据、基线特征和手术数据。 分类变量表示为数字（百分比），组间比较在需要时通过卡方检验或 Fisher 精确检验进行。 连续变量表示为平均值（平均值的标准偏差 (sd)），并使用双尾 t 检验进行比较。 使用 SAS 软件 9.1 版，SAS institute inc, Cary, North Carolina 进行分析。