Ischemická preconditioning u velké hepatektomie (HECLA)

Jedná se o prospektivní kontrolovanou studii, která probíhala od ledna 2005 do prosince 2007. Této studie, kterou iniciovalo oddělení hepatobiliární chirurgie a transplantace jater, se zúčastnila tři centra specializovaná na hepatobiliární chirurgii (nemocnice Cochin (Paříž, Francie), nemocnice BEAUJON (Clichy, Francie) a nemocnice PONTCHAILLOU (Rennes, Francie)). nemocnice Cochin. Protokol byl schválen etickými komisemi každého zúčastněného centra a od každého pacienta byl před zařazením získán informovaný souhlas. 87 pacientů bylo randomizováno tak, aby buď podstoupili ischemickou prekondicionaci před resekcí jater pod intermitentním pedikulárním sevřením, nebo ne. Ischemické předkondicionování bylo prováděno prostřednictvím sekvence 10 minut okluze vaskulárního přítoku a 10 minut reperfuze před intermitentním pedikulárním sevřením. Intermitentní pedikulární sevření bylo prováděno prostřednictvím sekvence 15 minut okluze vaskulárního přítoku a 5 minut reperfuze. Proces randomizace, který byl centralizován, se konal na operačním sále poté, co byla zkontrolována kritéria pro zařazení a kritéria vyloučení. Kritéria pro zařazení byla: věk pacientů (≥ 18 let), resekce jater 3 segmentů (jak popsal Couinaud) nebo více, zadní lezionektomie (segment VI a VII), pouze resekce jater nebo spojená s primárním trávicím nebo biliárním nádorem. Kritéria vyloučení: Z další analýzy byli vyloučeni pacienti s cirhózou, synchronní radiofrekvenční nebo kryoterapeutickou ablací, podstupující segmentektomii, levostrannou lezionektomii nebo laparoskopickou resekci jater, stejně jako těhotné ženy.

Anestetický protokol:

Stav pacientů byl hodnocen skórovacím systémem ASA (American Society of Anaesthesiology). Chirurgický zákrok byl proveden za nízkého centrálního venózního tlaku (5 cm H2O), aby se zabránilo nadměrnému krvácení ze zpětného toku suprahepatálních žil.13 Anestezie pacientů byla prováděna pomocí jediného protokolu, který byl společný pro všechna zúčastněná centra. Pacienti, u kterých byl tento protokol ze zdravotních důvodů kontraindikován, byli vyloučeni. Po celou dobu studie byla aplikována standardizovaná celková anestezie s použitím thiopentalu, sufentanilu, atracuria a sevofluranu. Mechanická ventilace byla prováděna za použití 50 % kyslíku v oxidu dusném a byla nastavena tak, aby se PCO2 na konci přílivu udržela mezi 4,7 a 6,0 kPA. K antibioprofylaxi byl podán nitrožilně cefazolin (Cephazolin, laboratoř PANPHARMA, FOUGERES, Francie). Byla zavedena arteriální linka pro monitorování arteriálního tlaku a odběr krve. Centrální žilní tlak nebyl trvale udržován pod předem stanovenou úrovní. Intraoperační infuze Ringer laktátu byla omezena na minimum, prakticky pod 500 ml, dokud nebyla dokončena resekce parenchymu. Po resekci jater byl během jedné hodiny podán hydroxyethylškrob 130 (Voluven, laboratoř Fresenius, SEVRES, Francie), 20 ml/kg. Poté byl podán další hydroxyethylškrob, čerstvě zmrazená plazma, balíčky červených krvinek, jak naznačují výdej moči, hemodynamika a biologická data. Prahové hodnoty pro krevní transfuzi byly hladiny hemoglobinu 7 g/dl pro zdravé pacienty ve věku 64 let nebo méně a 9 g/dl pro pacienty ve věku 65 let nebo starší a/nebo s již existujícím kardiopulmonálním onemocněním (1).

Chirurgický protokol:

Všichni pacienti zařazení do této studie byli operováni ve velkoobjemových centrech staršími chirurgy specializovanými na hepatobiliární chirurgii. Velká resekce byla definována jako resekce 3 nebo více segmentů jater, jak popsal Couinaud. Ischemické předkondicionování bylo prováděno prostřednictvím sekvence 10 minut okluze vaskulárního přítoku a 10 minut reperfuze před intermitentním pedikulárním sevřením. Intermitentní upnutí pediklu bylo prováděno prostřednictvím sekvence 15 minut okluze vaskulárního přítoku a 5 minut reperfuze. V průběhu celého procesu transekce parenchymu bylo použito přerušované sevření. Během ischemické preconditioningu jsou játra ponechána v nativní poloze, aby se zabránilo ischemickému procesu v důsledku komprese. Chirurgické jaterní biopsie byly provedeny před přerušením cévního přítoku. Všechny vzorky byly odebrány ve stejném centru (Cochin Hospital) pro histologickou a molekulárně biologickou analýzu. Zařízení použité pro upnutí bylo ponecháno na uvážení chirurga (Turniquet nebo vaskulární svorka), ale muselo být stejné pro předkondicionování i upnutí. Technika použitá pro parenchymální transekci jater byla ponechána na uvážení chirurga, stejně jako techniky hemostázy a BILIOSTAZY, které byly prováděny pomocí bipolárních kleští, kovových svorek nebo ligací v závislosti na velikosti cév nebo žlučovodů. Přístroje používané pro transekci parenchymu a techniky hemostázy/BILIOSTÁZY byly zaznamenány do formuláře předoperačního sběru dat. Pooperační drenáž břišní dutiny byla ponechána na uvážení chirurga, ale byla shromážděna v datovém listu. Byly shromážděny všechny komplikace, které se vyskytly během operace, stejně jako ztráta krve, krevní transfuze a infuze tekutin.

Sledování pacienta a sběr dat:

Sledování pacientů bylo 3 měsíce a bylo zahájeno den před operací (Di). Vzhledem k tomu, že primární hypotézou bylo 50% snížení hladiny transamináz (AST, ALT) v pooperační den 1 ve skupině s předkondicionováním, byly odebrány vzorky krve všem pacientům na Di a POD1 pro měření transamináz. Všechny tyto vzorky byly odebrány v unikátní biochemické laboratoři (Hospital Cochin), aby se předešlo mezilaboratorním odchylkám. Kromě těchto dvou vzorků každé centrum provádělo pravidelné biologické sledování pacientů podle předem stanoveného plánu, který byl společný pro všechna centra. Biologické hodnocení bylo provedeno na vzorcích krve odebraných v Di a POD 1, 3, 5, 7, 14 a 28. Vzorky krve byly testovány na biochemii jater (AST, ALT, PAL, GGT, BT a BC), protrombinový čas, faktor V, počet krvinek (červené krvinky, bílé krvinky a krevní destičky) a albumin. Klinické vyšetření bylo prováděno každý den vrchním chirurgem, který měl pacienty na starosti až do jejich propuštění z nemocnice, a dále v POD 15, POD 30 (5 dní) a POD 90 (10 dní). Všechny zhoršené výsledky byly zaznamenány v datových listech. Shromážděné chirurgické komplikace byly: intraabdominální krvácení, biliární píštěl, vaskulární komplikace, intraabdominální absces, infekce rány a reintervence. Shromážděné zdravotní komplikace byly: Infekce (močové cesty, plíce, katétr) dysfunkce jater, selhání jater, ascitida, výpotek pleurální tekutiny vyžadující nebo nepotřebnou drenáž. Pooperační morbidita a mortalita byly definovány jako jakékoli zhoršení chirurgického nebo lékařského výsledku nebo úmrtí, ke kterému došlo v POD 90, v tomto pořadí. Když bylo vyžadováno opětovné přijetí do nemocnice, byli pacienti hospitalizováni na chirurgickém oddělení. Nakonec histologická analýza vzorků jater odebraných při operaci byla přezkoumána jediným patologem, který si nebyl vědom žádných klinických údajů.

Statistická analýza:

Analýza byla provedena v záměru léčit. Výpočet velikosti vzorku byl založen na primárním cílovém pooperačním (POD1) aspartátaminotransferáze (ALT). Podle předchozích údajů (ref. 4-7,9,10 protokol) byl výpočet velikosti vzorku proveden s očekáváním 50% rozdílu v pooperační hladině ALT v séru s hladinou statistické významnosti 0,05 a mocninou 0,80, za použití dvoustranný t-test. Tento výpočet ukázal, že zahrnuje 38 pacientů v každé skupině. Modifikace ALT byla také kvantifikována jako rozdíl mezi Di a POD 1. Demografické údaje, základní charakteristiky a chirurgické údaje jsou shrnuty podle skupin pomocí deskriptivní statistiky. Kategoriální proměnné jsou vyjádřeny jako čísla (procenta) a srovnání mezi skupinami bylo provedeno chí-kvadrát testem nebo Fisherovým exaktním testem, pokud bylo potřeba. Spojité proměnné jsou vyjádřeny jako průměr (směrodatná odchylka průměru (sd)) a byly porovnány pomocí dvoustranného t-testu. Analýzy byly provedeny pomocí softwaru SAS, verze 9.1, SAS institute inc, Cary, Severní Karolína.