Ишемическое прекондиционирование при обширной гепатэктомии (HECLA)

Это проспективное контролируемое исследование, проводившееся в период с января 2005 года по декабрь 2007 года. В этом исследовании, которое было инициировано отделением гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени, приняли участие три центра, специализирующихся на гепатобилиарной хирургии (госпиталь Кошен (Париж, Франция), госпиталь БОЖОН (Клиши, Франция) и госпиталь ПОНЧАЙЮ (Ренн, Франция)). Кочинская больница. Протокол был одобрен комитетами по этике каждого участвующего центра, и от каждого пациента было получено информированное согласие до его включения. Восемьдесят семь пациентов были рандомизированы для получения ишемического прекондиционирования перед резекцией печени с прерывистым пережатием педикулярной ножки или без него. Ишемическое предварительное кондиционирование выполняли посредством 10-минутной окклюзии сосудистого притока и 10-минутной реперфузии перед прерывистым пережатием ножки. Прерывистое пережатие ножки проводилось через 15-минутную окклюзию сосудистого притока и 5-минутную реперфузию. Централизованный процесс рандомизации проводился в операционной после проверки критериев включения и исключения критериев исключения. Критериями включения были: возраст пациентов (≥ 18 лет), резекция печени 3 сегментов (по Couinaud) или более, задняя резекция повреждения (сегмент VI и VII), только резекция печени или в сочетании с первичной опухолью пищеварительного тракта или желчевыводящих путей. Критерии исключения: пациенты с циррозом печени, синхронной радиочастотной или криотерапевтической аблацией, перенесшие сегментэктомию, левостороннюю латеральную резекцию или лапароскопическую резекцию печени были исключены из дальнейшего анализа, а также беременные женщины.

Протокол анестезии:

Состояние пациентов оценивали по шкале ASA (Американское общество анестезиологов). Хирургическое вмешательство проводилось при низком центральном венозном давлении (5 см H2O), чтобы избежать чрезмерного кровотечения из надпеченочных вен обратного тока.13 Анестезию пациентов проводили по единому протоколу, общему для всех участвующих центров. Пациенты, которым этот протокол был противопоказан по медицинским показаниям, были исключены. На протяжении всего периода исследования применялась стандартизированная общая анестезия с использованием тиопентала, суфентанила, атракурия и севофлурана. Механическая вентиляция проводилась с использованием 50 % кислорода в закиси азота и была отрегулирована таким образом, чтобы поддерживать PCO2 в конце выдоха между 4,7 и 6,0 кПа. Внутривенно вводили цефазолин (Цефазолин, лаборатория ПАНФАРМА, ФУЖЕР, Франция) для антибиопрофилактики. Введена артериальная линия для мониторинга артериального давления и забора крови. Центральное венозное давление постоянно не поддерживалось ниже заданного уровня. Интраоперационная инфузия лактата Рингера была ограничена до минимума, практически ниже 500 мл, до завершения паренхиматозной резекции. После резекции печени в течение одного часа вводили гидроксиэтилкрахмал 130 (Voluven, лаборатория Fresenius, SEVRES, Франция) 20 мл/кг. После этого дополнительно вводили гидроксиэтилкрахмал, свежезамороженную плазму, компрессы с эритроцитарной массой в зависимости от диуреза, гемодинамики и биологических данных. Порогами для переливания крови были уровень гемоглобина 7 г/дл для здоровых пациентов в возрасте 64 лет и младше и 9 г/дл для пациентов в возрасте 65 лет и старше и/или с ранее существовавшим сердечно-легочным заболеванием (1).

Хирургический протокол:

Все пациенты, включенные в это исследование, были прооперированы в центрах с большим объемом операций старшими хирургами, специализирующимися на гепатобилиарной хирургии. Большая резекция определялась как резекция 3 или более сегментов печени по Couinaud. Ишемическое предварительное кондиционирование выполняли посредством 10-минутной окклюзии сосудистого притока и 10-минутной реперфузии перед прерывистым пережатием ножки. Прерывистое пережатие ножки проводилось в течение 15 минут окклюзии сосудистого притока и 5 минут реперфузии. Прерывистое пережатие использовали в течение всего процесса пересечения паренхимы. При ишемическом прекондиционировании печень оставляли в нативном положении во избежание ишемического процесса за счет сдавления. Хирургические биопсии печени выполняли ранее после прерывания сосудистого притока. Все образцы были собраны в одном и том же центре (больница Кочин) для гистологического и молекулярно-биологического анализа. Устройство, используемое для пережатия, оставалось на усмотрение хирурга (турникет или сосудистый зажим), но оно должно было быть одинаковым как для предварительного кондиционирования, так и для пережатия. Техника паренхиматозной перерезки печени была оставлена ​​на усмотрение хирурга, так же как и методы гемостаза и БИЛИОСТАЗА, которые выполнялись биполярными щипцами, металлическими зажимами или лигированием в зависимости от размера сосудов или желчных протоков. Устройства, использованные для паренхиматозной перерезки и методы гемостаза/БИЛИОСТАЗА, были зарегистрированы в предоперационной форме сбора данных. Послеоперационное дренирование брюшной полости было оставлено на усмотрение хирурга, но занесено в лист данных. Были собраны все осложнения, возникшие во время операции, а также кровопотеря, переливание крови и инфузия жидкостей.

Наблюдение за пациентом и сбор данных:

Последующее наблюдение за пациентами составило 3 месяца и было начато за день до операции (Di). Учитывая, что основной гипотезой было снижение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ) на 50% на 1-й послеоперационный день в группе предварительного кондиционирования, у всех пациентов на Di и POD1 были взяты образцы крови для измерения трансаминаз. Все эти образцы были собраны в уникальной биохимической лаборатории (больница Кочин), чтобы избежать межлабораторных различий. Помимо этих двух проб, каждый центр проводил регулярное биологическое наблюдение за пациентами по ранее установленному графику, общему для всех центров. Биологическую оценку проводили на образцах крови, собранных на Di и POD 1, 3, 5, 7, 14 и 28. Образцы крови были протестированы на биохимию печени (АСТ, АЛТ, ПАЛ, ГГТ, БТ и БК), протромбиновое время, фактор V, количество клеток крови (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) и альбумин. Клинический осмотр проводился старшим хирургом ежедневно до момента выписки из стационара, а также на 15-й, 30-й день (5 дней) и 90-й день (10 дней). Все ухудшенные результаты были отмечены в таблицах данных. Были собраны хирургические осложнения: внутрибрюшное кровотечение, желчная фистула, сосудистое осложнение, внутрибрюшной абсцесс, раневая инфекция и повторное вмешательство. Были собраны следующие медицинские осложнения: инфекция (мочевые пути, легкие, катетер), дисфункция печени, печеночная недостаточность, асцит, выпот плевральной жидкости, требующий дренирования или нет. Послеоперационная заболеваемость и смертность определялись как любой ухудшенный хирургический или медицинский результат или смерть, произошедшая в течение 90 дней после операции, соответственно. При стационарной повторной госпитализации больных госпитализировали в хирургическое отделение. Наконец, гистологический анализ образцов печени, собранных во время операции, был проанализирован одним патологоанатомом, которому не были известны какие-либо клинические данные.

Статистический анализ:

Анализ проводился в режиме намерения лечить. Расчет размера выборки основывался на первичной конечной послеоперационной точке (POD1) аспартатаминотрансферазы (АЛТ). Согласно предыдущим данным (протокол ref 4-7,9,10), расчет размера выборки был выполнен с ожиданием 50% разницы в послеоперационном уровне АЛТ в сыворотке с уровнем статистической значимости 0,05 и мощностью 0,80, используя двусторонний t-критерий. Этот расчет указывал на включение 38 пациентов в каждую группу. Модификация ALT также была количественно определена как разница между Di и POD 1. Демографические данные, исходные характеристики и хирургические данные суммированы по группам с использованием описательной статистики. Категориальные переменные выражены в виде чисел (процентов), и сравнения между группами проводились с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, когда это необходимо. Непрерывные переменные выражены как среднее (стандартное отклонение среднего (sd)) и сравнивались с использованием двустороннего t-критерия. Анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS, версия 9.1, SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина.