Préconditionnement ischémique dans l'hépatectomie majeure (HECLA)

Il s'agit d'un essai contrôlé prospectif, mené entre janvier 2005 et décembre 2007. Trois centres spécialisés en chirurgie hépatobiliaire (Hôpital Cochin (Paris, France), Hôpital BEAUJON (Clichy, France) et Hôpital PONTCHAILLOU (Rennes, France)) ont participé à cette étude initiée par le service de chirurgie hépatobiliaire et de transplantation hépatique de l'hôpital Cochin. Le protocole a été approuvé par les comités d'éthique de chaque centre participant et un consentement éclairé a été obtenu de chaque patient avant son inscription. Quatre-vingt-sept patients ont été randomisés pour recevoir ou non un préconditionnement ischémique avant résection hépatique sous clampage pédiculaire intermittent. Le préconditionnement ischémique a été réalisé par une séquence de 10 minutes d'occlusion de l'influx vasculaire et 10 minutes de reperfusion avant le clampage pédiculaire intermittent. Le clampage pédiculaire intermittent a été réalisé à travers une séquence de 15 minutes d'occlusion de l'influx vasculaire et 5 minutes de reperfusion. Le processus de randomisation qui était centralisé s'est déroulé au bloc opératoire après vérification des critères d'inclusion et élimination des critères d'exclusion. Les critères d'inclusion étaient : âge des patients (≥ 18 ans), résection hépatique de 3 segments (comme décrit par Couinaud) ou plus, lésionectomie postérieure (segment VI et VII), résection hépatique seule ou associée à une tumeur primitive digestive ou biliaire. Critères d'exclusion : Les patients atteints de cirrhose, d'ablation par radiofréquence synchrone ou par cryothérapie, subissant une segmentectomie, une lésionectomie latérale gauche ou une résection hépatique laparoscopique ont été exclus de l'analyse ultérieure ainsi que les femmes enceintes.

Protocole anesthésique :

L'état des patients a été évalué par le système de notation ASA (American Society of Anaesthesiology). La procédure chirurgicale a été réalisée sous une faible pression veineuse centrale (5 cm H2O) pour éviter un saignement excessif dû au reflux des veines sus-hépatiques.13 L'anesthésie des patients a été réalisée selon un protocole unique commun à tous les centres participants. Les patients chez qui ce protocole était contre-indiqué pour des raisons médicales ont été exclus. Une anesthésie générale standardisée utilisant du thiopental, du sufentanil, de l'atracurium et du sévoflurane a été appliquée tout au long de la période d'étude. La ventilation mécanique a été effectuée en utilisant 50 % d'oxygène dans du protoxyde d'azote et a été ajustée pour maintenir la PCO2 de fin d'expiration entre 4,7 et 6,0 kPA. La céfazoline intraveineuse (Céphazoline, laboratoire PANPHARMA, FOUGERES, France) a été administrée en antibioprophylaxie. Une ligne artérielle a été insérée pour la surveillance de la pression artérielle et le prélèvement sanguin. La pression veineuse centrale n'était pas constamment maintenue en dessous d'un niveau prédéterminé. La perfusion peropératoire de lactate de Ringer a été limitée au minimum, pratiquement en dessous de 500 ml, jusqu'à ce que la résection parenchymateuse soit terminée. Après résection hépatique, de l'hydroxyéthylamidon 130 (Voluven, laboratoire Fresenius, SEVRES, France), 20 mL/kg, a été perfusé en une heure. Par la suite, de l'amidon hydroxyéthylique supplémentaire, du plasma frais congelé, des packs de globules rouges ont été administrés comme indiqué par le débit urinaire, l'hémodynamique et les données biologiques. Les seuils de transfusion sanguine étaient un taux d'hémoglobine de 7 g/dL pour les patients en bonne santé de 64 ans ou moins et de 9 g/dL pour les patients de 65 ans ou plus et/ou avec une maladie cardiopulmonaire préexistante (1).

Protocole chirurgical :

Tous les patients inclus dans cette étude ont été opérés dans des centres à volume élevé par des chirurgiens seniors spécialisés en chirurgie hépatobiliaire. La résection majeure a été définie comme la résection de 3 segments hépatiques ou plus, comme décrit par Couinaud. Le préconditionnement ischémique a été réalisé par une séquence de 10 minutes d'occlusion de l'influx vasculaire et 10 minutes de reperfusion avant le clampage pédiculaire intermittent. Le clampage pédiculaire intermittent a été réalisé par une séquence de 15 minutes d'occlusion de l'influx vasculaire et 5 minutes de reperfusion. Le clampage intermittent a été utilisé pendant tout le processus de transection du parenchyme. Pendant le préconditionnement ischémique, le foie est laissé en position native pour éviter le processus ischémique dû à la compression. Des biopsies chirurgicales du foie ont été réalisées avant l'interruption de l'afflux vasculaire. Les échantillons ont tous été collectés dans le même centre (Hôpital Cochin) pour analyse histologique et biologique moléculaire. Le dispositif utilisé pour le clampage était laissé à la discrétion du chirurgien (garrot ou clamp vasculaire) mais devait être le même pour le préconditionnement et le clampage. La technique de transection hépatique parenchymateuse était laissée à l'appréciation du chirurgien ainsi que les techniques d'hémostase et de BILIOSTASE qui étaient réalisées à l'aide de pinces bipolaires, de pinces métalliques ou de ligature selon la taille des vaisseaux ou des voies biliaires. Les dispositifs utilisés pour la section parenchymateuse et les techniques d'hémostase/BILIOSTASIS ont été enregistrés dans le formulaire de collecte de données préopératoire. Le drainage postopératoire de la cavité abdominale était laissé à la discrétion du chirurgien mais était consigné dans la fiche technique. Toutes les complications survenues au cours de la chirurgie ont été recueillies ainsi que les pertes de sang, les transfusions sanguines et les perfusions de liquide.

Suivi du patient et collecte de données :

Le suivi des patients était de 3 mois et a débuté la veille de l'intervention (Di). Étant donné que l'hypothèse principale était une réduction de 50 % du taux de transaminases (AST, ALT) au jour 1 postopératoire dans le groupe de préconditionnement, des échantillons de sang ont été prélevés sur tous les patients sous Di et POD1 pour la mesure des transaminases. Tous ces échantillons ont été collectés dans un laboratoire de biochimie unique (Hôpital Cochin) pour éviter les variations inter laboratoires. Outre ces deux prélèvements, chaque centre effectuait un suivi biologique régulier des patients selon un calendrier préalablement établi et commun à tous les centres. L'évaluation biologique a été réalisée sur des échantillons de sang prélevés sur Di et POD 1, 3, 5, 7, 14 et 28. Des échantillons de sang ont été testés pour la biochimie du foie (AST, ALT, PAL, GGT, BT et BC), le temps de prothrombine, le facteur V, le nombre de cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) et l'albumine. L'examen clinique a été réalisé tous les jours par le chirurgien senior en charge des patients jusqu'à leur sortie de l'hôpital, ainsi qu'au POD 15, POD 30 (5 jours) et POD 90 (10 jours). Tous les résultats altérés ont été notés dans les fiches de données. Les complications chirurgicales recueillies étaient : hémorragie intra-abdominale, fistule biliaire, complication vasculaire, abcès intra-abdominal, infection de plaie et réintervention. Les complications médicales colligées étaient : Infection (voie urinaire, poumon, cathéter) dysfonction hépatique, insuffisance hépatique, ascite, épanchement pleural nécessitant ou non un drainage. La morbidité et la mortalité postopératoires ont été définies comme tout résultat chirurgical ou médical avec facultés affaiblies ou décès survenant dans le POD 90, respectivement. Lorsque la réadmission à l'hôpital était nécessaire, les patients étaient hospitalisés dans le service de chirurgie. Enfin, l'analyse histologique des échantillons de foie prélevés lors de la chirurgie a été examinée par un seul pathologiste qui n'était au courant d'aucune donnée clinique.

Analyses statistiques:

L'analyse a été réalisée en intention de traiter. Le calcul de la taille de l'échantillon était basé sur le critère d'évaluation principal postopératoire (POD1) de l'aspartate aminotransférase (ALT). Selon les données précédentes (protocole réf 4-7,9,10), le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué avec l'attente d'une différence de 50 % dans le taux d'ALT sérique postopératoire avec un niveau de signification statistique de 0,05 et une puissance de 0,80, en utilisant un test t bilatéral. Ce calcul a indiqué d'inclure 38 patients dans chaque groupe. La modification de l'ALT a également été quantifiée comme la différence entre Di et POD 1. Les données démographiques, les caractéristiques de base et les données chirurgicales sont résumées par groupes à l'aide de statistiques descriptives. Les variables catégorielles sont exprimées en nombres (pourcentages) et les comparaisons entre les groupes ont été effectuées par le test du chi carré ou le test exact de Fisher, le cas échéant. Les variables continues sont exprimées en moyenne (écart-type de la moyenne (sd)) et ont été comparées à l'aide d'un test t bilatéral. Les analyses ont été effectuées à l'aide du logiciel SAS, version 9.1, SAS institute inc, Cary, Caroline du Nord.