주요 간 절제술의 허혈성 전조 (HECLA)

이것은 2005년 1월부터 2007년 12월 사이에 실시된 전향적 통제 시험입니다. 이번 연구에는 간담도외과 전문병원 3곳(Cochin 병원(프랑스 파리), BEAUJON 병원(Clichy, 프랑스), PONTCHAILLOU 병원(프랑스 렌))이 참여했다. 코친 병원. 이 프로토콜은 각 참여 센터의 윤리위원회에서 승인했으며 등록하기 전에 각 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 87명의 환자가 간헐적 척추경 클램핑 하에서 간 절제 전에 허혈성 전처리를 받거나 받지 않도록 무작위 배정되었습니다. 간헐적 척추경 클램핑에 앞서 10분간의 혈관 유입 폐색과 10분간의 재관류를 통해 허혈성 전처리를 수행하였다. 간헐적 척추경 클램핑은 15분간의 혈관 유입 폐색과 5분간의 재관류를 통해 이루어졌다. 포함 기준을 확인하고 제외 기준을 배제한 후 중앙 집중식 무작위화 프로세스가 수술실에서 진행되었습니다. 포함 기준은 환자의 연령(≥ 18세), 3분절(Couinaud에 의해 기술된 바와 같음) 이상의 간 절제술, 후부 병변 절제술(분절 VI 및 VII), 간 절제만 또는 원발성 소화기 또는 담도 종양과 관련된 것이었다. 제외 기준 : 임산부뿐만 아니라 간경변증, 동기식 고주파 또는 냉동 요법 절제술을 받은 환자, 분절 절제술, 좌측 병변 절제술 또는 복강경 간 절제술을 받은 환자는 추가 분석에서 제외되었습니다.

마취 프로토콜:

환자의 상태는 ASA(American Society of Anaesthesiology) 점수 시스템에 의해 평가되었습니다. 수술은 간상정맥 역류로 인한 과도한 출혈을 피하기 위해 낮은 중심정맥압(5cm H2O)에서 시행하였다.13 환자의 마취는 모든 참여 센터에 공통된 단일 프로토콜을 사용하여 수행되었습니다. 의학적 이유로 이 프로토콜이 금기인 환자는 제외되었습니다. thiopental, sufentanil, atracurium 및 sevoflurane을 사용한 표준화된 전신 마취가 연구 기간 내내 적용되었습니다. 기계적 환기는 아산화질소의 50% 산소를 사용하여 수행되었으며 호기말 PCO2를 4.7~6.0kPA로 유지하도록 조정되었습니다. 정맥 내 cefazolin (Cephazolin, PANPHARMA 실험실, FOUGERES, 프랑스)은 항생 예방을 위해 투여되었습니다. 동맥압 모니터링 및 혈액 샘플링을 위해 동맥 라인을 삽입했습니다. 중심정맥압은 일정 수준 이하로 지속적으로 유지되지 않았다. 수술 중 링거 젖산 주입은 실질 절제가 완료될 때까지 최소 500mL 미만으로 제한되었습니다. 간 절제 후, 히드록시에틸 전분 130(Voluven, Fresenius 실험실, SEVRES, 프랑스), 20 mL/kg을 1시간 내에 주입하였다. 그 후, 추가 하이드록시에틸 전분, 신선한 냉동 혈장, 적혈구 팩을 소변 배출량, 혈역학 및 생물학적 데이터에 의해 지시된 대로 투여했습니다. 수혈의 역치는 64세 이하 건강한 환자의 경우 헤모글로빈 수치 7g/dL, 65세 이상 및/또는 기존 심폐질환 환자의 경우 9g/dL입니다(1).

수술 프로토콜:

이 연구에 포함된 모든 환자는 간담도 수술을 전문으로 하는 선임 외과의에 의해 대용량 센터에서 수술을 받았습니다. 주요 절제는 Couinaud에 의해 기술된 바와 같이 3개 이상의 간 분절의 절제로 정의되었다. 간헐적 척추경 클램핑에 앞서 10분간의 혈관 유입 폐색과 10분간의 재관류를 통해 허혈성 전처리를 수행하였다. 간헐적 척추경 클램핑은 15분의 혈관 유입 폐색과 5분의 재관류를 통해 이루어졌다. 간헐적 클램핑은 전체 실질 절개 과정 동안 사용되었습니다. 허혈 전처리 동안 간은 압축으로 인한 허혈 과정을 피하기 위해 기본 위치에 남아 있습니다. 외과 적 간 생검은 혈관 유입 중단 전에 수행되었습니다. 샘플은 모두 조직학적 및 분자생물학적 분석을 위해 동일한 센터(코친 병원)에서 수집되었습니다. 클램핑에 사용되는 장치는 외과의의 재량(지혈대 또는 혈관 클램프)에 맡겨졌지만 사전 컨디셔닝과 클램핑 모두 동일해야 했습니다. 실질 간 절제술에 사용된 기술은 외과의의 재량에 맡겨졌으며 지혈 및 BILIOSTASIS 기술은 혈관 또는 담관 크기에 따라 양극 겸자, 금속 클립 또는 결찰을 사용하여 수행되었습니다. 실질 절개 및 지혈/BILIOSTASIS 기술에 사용된 장치는 수술 전 데이터 수집 양식에 기록되었습니다. 복강의 수술 후 배액은 외과의의 재량에 맡기지만 데이터 시트에 수집되었습니다. 수술 중 발생하는 모든 합병증과 출혈, 수혈 및 수액 주입을 수집했습니다.

환자의 후속 조치 및 데이터 수집:

환자의 후속 조치는 3개월이었고 수술 전날 시작되었습니다(Di). 1차 가설이 전조건화 그룹에서 수술 후 1일째 트랜스아미나제(AST, ALT) 수준의 50% 감소라는 점을 감안하여, 트랜스아미나제 측정을 위해 Di 및 POD1의 모든 환자에서 혈액 샘플을 수집했습니다. 이러한 모든 샘플은 실험실 간 변동을 피하기 위해 독특한 생화학 실험실(Hospital Cochin)에서 수집되었습니다. 이 두 샘플 외에도 각 센터는 모든 센터에 공통된 이전에 설정된 일정에 따라 환자의 정기적인 생물학적 후속 조치를 수행했습니다. 생물학적 평가는 Di 및 POD 1, 3, 5, 7, 14 및 28에서 수집된 혈액 샘플에 대해 수행되었습니다. 혈액 샘플은 간 생화학(AST, ALT, PAL, GGT, BT 및 BC), 프로트롬빈 시간, 인자 V, 혈구 수(적혈구, 백혈구 및 혈소판) 및 알부민에 대해 테스트되었습니다. POD 15, POD 30(5일), POD 90(10일)에 퇴원할 때까지 환자를 담당한 선임 외과의가 매일 임상 검사를 실시하였다. 모든 손상된 결과는 데이터 시트에 기록되었습니다. 수집된 수술 합병증은 다음과 같습니다: 복강 내 출혈, 담관 누공, 혈관 합병증, 복강 내 농양, 상처 감염 및 재개입. 수집된 의학적 합병증은 다음과 같습니다: 감염(요로, 폐, 카테터) 간 기능 장애, 간부전, 복수염, 배액이 필요한 흉수 삼출 여부. 수술 후 이환율과 사망률은 각각 POD 90 내에서 발생하는 손상된 수술 또는 의학적 결과 또는 사망으로 정의되었습니다. 병원 재입원이 필요한 경우 수술 부서에 입원한 환자. 마지막으로 수술 시 수집된 간 샘플의 조직학적 분석은 어떠한 임상 데이터도 알지 못하는 단일 병리학자에 의해 검토되었습니다.

통계 분석:

분석은 Intention-to-Treat에서 수행되었습니다. 샘플 크기 계산은 1차 종점 수술 후(POD1) 아스파르테이트 아미노트랜스퍼라제(ALT)를 기반으로 했습니다. 이전 데이터(ref 4-7,9,10 프로토콜)에 따르면, 수술 후 혈청 ALT 수치의 50% 차이를 예상하고 통계적 유의 수준 0.05와 검정력 0.80을 사용하여 표본 크기 계산을 수행했습니다. 양측 t- 검정. 이 계산은 각 그룹에 38명의 환자를 포함하는 것으로 나타났습니다. ALT의 수정은 또한 Di와 POD 1의 차이로 정량화되었습니다. 인구 통계학적 데이터, 기준선 특성 및 수술 데이터는 기술 통계를 사용하여 그룹별로 요약됩니다. 범주형 변수는 숫자(백분율)로 표현되며, 그룹 간 비교는 필요에 따라 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정으로 수행하였다. 연속 변수는 평균(평균의 표준 편차(sd))으로 표현하고 양측 t-검정을 사용하여 비교했습니다. 분석은 SAS 소프트웨어 버전 9.1, SAS Institute Inc, Cary, North Carolina를 사용하여 수행되었습니다.