Satunnaistettu koe Doppler-optimoidusta nestetasapainosta valinnaisessa kolektomiassa

Aivan viime aikoihin asti nykyaikainen perioperatiivinen nesteenhallinta on sisältynyt suurten nestemäärien rutiininomaiseen antoon suurten kirurgisten toimenpiteiden aikana, mikä on tyypillisesti aiheuttanut 3-6 kg:n painonnousun varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa. Useat tekijät, mukaan lukien huoli preoperatiivisesta nestehukasta, ovat yrittäneet verenkierron ja sydämen toiminnan tukemiseksi yleis- ja aluepuudutuksen jälkeen, verensiirron estäminen ja riittävän munuaisperfuusion ylläpitäminen ovat historiallisesti johtaneet liialliseen perioperatiiviseen nesteannostukseen.

Ylimääräisen nesteen antamisen on kuitenkin osoitettu edistävän leikkauksen jälkeistä sairastuvuutta. Se lisää sydämen tarvetta ja voi vaikuttaa haitallisesti leikkauksen jälkeiseen sydämen toimintaan. Se voi myös johtaa lisääntyneisiin keuhkokomplikaatioihin. Nesteylimäärä voi johtaa maha-suolikanavan turvotukseen ja siten myötävaikuttaa leikkauksen jälkeiseen maha-suolikanavan halvaukseen, bakteerien siirtymiseen ja sepsikseen. Ylimääräisen nesteen on myös osoitettu vähentävän kudosten happijännitystä, millä voi olla haitallisia vaikutuksia anastomoosiin ja haavan paranemiseen.

Siksi nykyinen paras käytäntö on keskittynyt nesteen rajoittamiseen perioperatiivisesti ja keskittyen entistä enemmän intraoperatiiviseen nestehoitoon. Koska hypovolemiaan liittyy myös lukemattomia haittavaikutuksia, tasapainoisen perioperatiivisen suonensisäisen nesteen hoito-ohjelman, joka keskittyy kudosten perfuusioon, uskotaan olevan optimaalinen. Käytettäessä Oesophageal Doppler Monitoria (ODM) keinona arvioida ei-invasiivisesti intraoperatiivista sydämen minuuttitilavuutta, on havaittu merkittäviä parannuksia tuloksissa potilailla, joille tehdään suuria ortopedisia ja sydäntoimenpiteitä. Aiemmat tutkimukset potilailla, joille tehdään suuri vatsaleikkaus, ovat osoittaneet, että tavoitteellinen intraoperatiivinen nesteannostelu ODM:ää käyttäen voi johtaa parempiin tuloksiin, kuten tehohoitoon pääsyn vähenemiseen, sairaalassaolojen vähenemiseen ja yleisen sairastuvuuden vähenemiseen.

Paksusuolikirurgian perioperatiivisen hoidon laajemmassa kontekstissa viimeaikainen kehitys on sisältänyt tehostetun leikkauksen jälkeisen palautumisen (ERAS) -ohjelmat – yhdistelmä erilaisia ​​näyttöön perustuvia strategioita, jotka on toteutettu yhdessä osana standardoitua protokollaa, joka vähentää synergistisesti leikkauksen jälkeistä väsymystä ja parantaa tuloksia. . Näitä strategioita ovat preoperatiivinen neuvonta, mekaanisen suolen valmistelun välttäminen, leikkausta edeltävä hiilihydraattikuormitus, perioperatiivinen korkeavirtaushappihoito, keskirintakehän epiduraalinen analgesia, parenteraalisten opioidien ja rutiininomaisen haavan drenaation välttäminen, lyhyiden tai poikittaisten viiltojen käyttö, varhainen mobilisaatio, varhainen ruokinta ja tasapainoinen analgesiarykmentti. ERAS-protokollat ​​ovat ihanteellisia myös hyvin suunniteltuihin kliinisiin kokeisiin, koska ne tarjoavat mallin uusien interventioiden kokeilemiseen muuten homogeenisen, optimoidun perioperatiivisen hoito-ohjelman taustalla. ERAS-ohjelma on toteutettu ja ennakoivasti arvioitu Manukau Surgical Centressä, Middlemore Hospitalissa Aucklandissa.

Äskettäin julkaistussa systemaattisessa katsauksessa havaitsimme, että tämän alan kirjallisuuden suuri puute on näiden tutkimusten potilaiden perioperatiivisen hoidon standardoimaton luonne. Vaikka nesteenhallinta oli optimoitu, muita hoidon näkökohtia ei optimoitu tai edes standardoitu, mikä aiheutti merkittävän hämmennyksen riskin. Lisäksi yksikään ei ole tutkinut nesteenhallinnan roolia leikkauksen jälkeisessä toiminnallisessa palautumisessa – tärkeä mittari potilaalle tärkeistä tuloksista, jotka arvioivat palautumista fysiologisten ja kliinisten parametrien lisäksi. Lisäksi mikään julkaistuista ERAS-ohjelmista ei ole käyttänyt ODM:ää osana leikkauksen jälkeisiä strategioitaan. Näin ollen optimoidun nestehoidon todellista vaikutusta nykyisen parhaan käytännön (ERAS) ympäristössä ei tunneta.

Menetelmät Tutkimussuunnittelu Suoritamme kaksoissokkoutetun, satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen ODM:stä verrattuna nesterajoitukseen (nykyinen paras käytäntö) potilailla, joille tehdään paksusuolen leikkaus ERAS-ohjelmassamme määrittääksemme, parantaako nesteen annostelun yksilöllistäminen leikkauksen jälkeistä toipumista ja siten potilaiden tuloksia. .

Otoskoko:

Havaitaksemme 20 %:n paranemisen toipumisessa mitattuna kirurgisella palautumispisteellä 7. päivänä (perustuen aikaisemman työmme tietoihin), tarvitsemme 37 potilasta jokaiseen käsivarteen (α= 0,05, β= 0,8). Siksi pyrimme rekrytoida 80 potilasta, jotka ennakoivat mahdollisia keskeyttämisiä.

Potilaat hyväksytään ja satunnaistetaan sitten tietokoneella luotujen satunnaislukujen ja läpinäkymättömän kirjekuoren menetelmän avulla. Kaikille potilaille asetetaan ruokatorven anturi, jonka lukemat eivät ole anestesialääkärin saatavilla kontrolliryhmän potilaille (näyttö peitetään). Anestesian alkaessa potilas satunnaistetaan saamaan nesteenhallintaa, joka on optimoitu ODM-tietojen tai standardiparametrien perusteella. Potilaat, kirurgit ja tutkijat sokeutuvat interventioon. Anestesialääkärit käyttävät validoitua protokollaa hoitoryhmälle. Sydämen indeksien (sydämen teho, aortan virtausnopeus) mittaukset ODM:stä kirjataan leikkauksen aikana. Ruokatorven mittapää on poistettava leikkauksen lopussa ennen potilaan heräämistä. Kaikki muut perioperatiivisen hoidon osa-alueet ovat aiemmin kehitetyn ERAS-ohjelman mukaisia.