Randomizovaná studie Dopplerově optimalizované rovnováhy tekutin při elektivní kolektomii

Až do nedávné doby zahrnoval moderní perioperační management tekutin rutinní podávání velkého množství tekutin během velkých chirurgických zákroků, což typicky způsobilo zvýšení hmotnosti o 3–6 kg v časném pooperačním období. Několik faktorů, včetně obav z předoperační dehydratace, k podpoře oběhu a srdečních funkcí po celkové a regionální anestezii, prevence krevních transfuzí a udržování adekvátní perfuze ledvin historicky vedly k nadměrnému podávání perioperačních tekutin.

Ukázalo se však, že podávání přebytečné tekutiny přispívá k pooperační morbiditě. Zvyšuje nároky na srdce a může nepříznivě ovlivnit pooperační srdeční funkci. Může také vést ke zvýšeným plicním komplikacím. Přetížení tekutinami může vést k edému gastrointestinálního traktu a tím přispět k pooperační gastrointestinální paralýze, bakteriální translokaci a sepsi. Bylo také prokázáno, že nadbytek tekutiny snižuje tkáňové napětí kyslíku s potenciálními škodlivými účinky na anastomózu a hojení ran.

Současná nejlepší praxe se proto soustředila na perioperační omezení tekutin se zvýšeným zaměřením na intraoperační režim tekutin. Vzhledem k tomu, že hypovolémie je také spojena s nesčetným množstvím nepříznivých výsledků, považuje se za optimální vyvážený perioperační režim intravenózního podávání tekutin se zaměřením na tkáňovou perfuzi. Použitím jícnového dopplerovského monitoru (ODM) jako prostředku k neinvazivnímu odhadu intraoperačního srdečního výdeje bylo pozorováno významné zlepšení výsledků u pacientů podstupujících velké ortopedické a srdeční výkony. Předchozí studie u pacientů podstupujících velkou břišní operaci prokázaly, že cílené intraoperační podávání tekutin pomocí ODM může vést ke zlepšení výsledků, jako je snížený počet hospitalizací na kritické péči, zkrácení doby hospitalizace a celkově snížená morbidita.

V širším kontextu perioperační péče v chirurgii tlustého střeva nedávný vývoj zahrnoval programy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) – kombinaci různých strategií založených na důkazech implementovaných společně jako součást standardizovaného protokolu s cílem synergicky snížit pooperační únavu a zlepšit výsledky. . Tyto strategie zahrnují předoperační poradenství, vyhýbání se mechanické přípravě střeva, předoperační zatížení sacharidy, perioperační kyslíkovou terapii s vysokým průtokem, střední hrudní epidurální analgezii, vyhýbání se parenterálním opioidům a rutinní drenáži rány, použití krátkých nebo příčných řezů, časnou mobilizaci, včasné krmení a vyvážený analgetický režim. Protokoly ERAS jsou také ideální pro dobře navržené klinické studie, protože poskytují šablonu pro zkoušení nových intervencí na pozadí jinak homogenního, optimalizovaného programu perioperační péče. Program ERAS byl implementován a prospektivně hodnocen v Manukau Surgical Centre, Middlemore Hospital v Aucklandu.

V nedávno publikovaném systematickém přehledu jsme zjistili, že hlavním nedostatkem literatury v této oblasti je nestandardizovaná povaha perioperačního managementu pacientů v těchto studiích. Přestože bylo hospodaření s tekutinami optimalizováno, ostatní aspekty péče nebyly optimalizovány nebo dokonce standardizovány, což představovalo riziko významného zmatku. Kromě toho nikdo neprozkoumal roli hospodaření s tekutinami na pooperační funkční zotavení – důležitou metriku výsledků relevantních pro pacienta hodnotící zotavení nad rámec fyziologických a klinických parametrů. Žádný z publikovaných programů ERAS navíc nepoužil ODM jako součást svých perioperačních strategií. V důsledku toho není skutečný dopad optimalizované tekutinové terapie v prostředí současné nejlepší praxe (ERAS) neznámý.

Metody Návrh výzkumu Provedeme dvojitě zaslepenou, randomizovanou kontrolovanou studii ODM versus restrikce tekutin (současná nejlepší praxe) u pacientů podstupujících operaci tlustého střeva v rámci našeho programu ERAS, abychom určili, zda individualizované podávání tekutin zlepšuje pooperační zotavení, a tím zlepšuje výsledky pacientů. .

Velikost vzorku:

Abychom detekovali 20% zlepšení ve zotavení, měřeno skóre chirurgického zotavení v den 7 (na základě údajů z naší předchozí práce), budeme potřebovat 37 pacientů v každém rameni (α= 0,05, β= 0,8). najmout 80 pacientů, kteří očekávají možné předčasné ukončení studia.

Pacienti budou odsouhlaseni a poté randomizováni počítačově generovanými náhodnými čísly a metodou neprůhledné obálky. Všem pacientům bude zavedena jícnová sonda s údaji, které anesteziolog nemá k dispozici pro pacienty v kontrolní skupině (obrazovka bude zakrytá). Na začátku anestezie bude pacient randomizován k léčbě tekutin optimalizované podle dat ODM nebo podle standardních parametrů. Pacienti, chirurgové a vyšetřovatelé budou vůči intervenci zaslepeni. Anesteziologové použijí ověřený protokol pro léčebnou skupinu. Měření srdečních indexů (srdeční výdej, aortální průtoková frekvence) z ODM budou zaznamenávána intraoperačně. Jícnová sonda musí být odstraněna na konci operace před probuzením pacienta. Všechny ostatní aspekty perioperační péče budou podle našeho dříve vyvinutého programu ERAS.