Рандомизированное исследование оптимизированного доплеровского баланса жидкости при плановой колэктомии

До недавнего времени современная периоперационная инфузионная терапия включала рутинное введение больших количеств жидкости во время крупных хирургических вмешательств, что обычно приводило к увеличению веса на 3–6 кг в раннем послеоперационном периоде. для поддержания кровообращения и сердечной функции после общей и регионарной анестезии, предотвращения переливания крови и поддержания адекватной почечной перфузии исторически приводили к избыточному периоперационному введению жидкости.

Однако было показано, что введение избыточной жидкости способствует послеоперационной заболеваемости. Это увеличивает нагрузку на сердце и может неблагоприятно повлиять на послеоперационную сердечную функцию. Это также может привести к усилению легочных осложнений. Перегрузка жидкостью может привести к отеку желудочно-кишечного тракта и, следовательно, способствовать послеоперационному желудочно-кишечному параличу, бактериальной транслокации и сепсису. Также было показано, что избыток жидкости снижает напряжение кислорода в тканях с потенциальным вредным воздействием на анастомозы и заживление ран.

Таким образом, современная передовая практика сосредоточена на ограничении жидкости в периоперационном периоде с повышенным вниманием к режиму интраоперационной жидкости. Поскольку гиповолемия также связана с множеством неблагоприятных исходов, оптимальным считается сбалансированный периоперационный режим внутривенного введения жидкости, направленный на перфузию тканей. При использовании эзофагеального доплеровского монитора (ODM) в качестве средства неинвазивной оценки интраоперационного сердечного выброса у пациентов, перенесших серьезные ортопедические и кардиологические вмешательства, наблюдалось значительное улучшение результатов. Предыдущие исследования у пациентов, перенесших обширные абдоминальные операции, показали, что целенаправленное интраоперационное введение жидкости с использованием ODM может привести к улучшению результатов, таких как снижение числа госпитализаций в реанимацию, сокращение пребывания в больнице и общее снижение заболеваемости.

В более широком контексте периоперационного ухода при хирургии толстой кишки недавние разработки включают программы ускоренного восстановления после операции (ERAS) — сочетание различных научно обоснованных стратегий, реализованных вместе как часть стандартизированного протокола для синергетического снижения послеоперационной усталости и улучшения результатов. . Эти стратегии включают предоперационное консультирование, отказ от механической подготовки кишечника, предоперационную углеводную нагрузку, периоперационную оксигенотерапию с высоким потоком, среднегрудную эпидуральную анальгезию, отказ от парентеральных опиоидов и рутинного дренирования раны, использование коротких или поперечных разрезов, раннюю мобилизацию, раннее кормление и сбалансированный режим обезболивания. Протоколы ERAS также идеально подходят для хорошо спланированных клинических испытаний, поскольку они предоставляют шаблон для испытаний новых вмешательств на фоне однородной, оптимизированной программы периоперационного ухода. Программа ERAS была реализована и проспективно оценивалась в Хирургическом центре Манукау в больнице Миддлмор в Окленде.

В недавно опубликованном систематическом обзоре мы определили, что основным недостатком литературы в этой области является нестандартизированный характер периоперационного ведения пациентов в этих исследованиях. Хотя управление инфузионной системой было оптимизировано, другие аспекты помощи не были оптимизированы или даже стандартизированы, что создавало риск значительной путаницы. Кроме того, никто не исследовал роль инфузионной терапии в послеоперационном функциональном восстановлении — важном показателе значимых для пациента результатов, оценивающих восстановление помимо физиологических и клинических параметров. Кроме того, ни одна из опубликованных программ ERAS не использовала ODM как часть своих периоперационных стратегий. Следовательно, истинное влияние оптимизированной инфузионной терапии в условиях современной передовой практики (ERAS) неизвестно.

Методы Дизайн исследования Мы проведем двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование ODM по сравнению с ограничением жидкости (текущая передовая практика) у пациентов, перенесших операцию на толстой кишке в рамках нашей программы ERAS, чтобы определить, способствует ли индивидуальное введение жидкости послеоперационному восстановлению, тем самым улучшая результаты лечения пациентов. .

Размер образца:

Чтобы обнаружить 20-процентное улучшение выздоровления по шкале хирургического восстановления на 7-й день (на основе данных нашей предыдущей работы), нам потребуется по 37 пациентов в каждой группе (α = 0,05, β = 0,8). набрать 80 пациентов, ожидающих возможного выбывания.

Пациенты будут получать согласие, а затем рандомизированы с помощью компьютерных случайных чисел и метода непрозрачных конвертов. Всем пациентам будет вставлен пищеводный зонд с показаниями, недоступными анестезиологу для пациентов в контрольной группе (экран будет закрыт). В начале анестезии пациент будет рандомизирован для получения инфузионной терапии, оптимизированной по данным ODM или стандартным параметрам. Пациенты, хирурги и исследователи будут слепы к вмешательству. Анестезиологи будут использовать утвержденный протокол для лечебной группы. Измерения сердечных показателей (сердечный выброс, скорость аортального кровотока) от ODM будут отмечены во время операции. Пищеводный зонд удаляют в конце операции до пробуждения пациента. Все остальные аспекты периоперационного ухода будут соответствовать нашей ранее разработанной программе ERAS.