Essai randomisé sur l'équilibre hydrique optimisé par Doppler lors d'une colectomie élective

Jusqu'à très récemment, la gestion moderne des fluides périopératoires impliquait l'administration systématique de grandes quantités de fluides au cours d'interventions chirurgicales majeures, entraînant généralement une augmentation de poids de 3 à 6 kg au début de la période postopératoire. Plusieurs facteurs, notamment les inquiétudes concernant la déshydratation préopératoire, les tentatives Pour soutenir la circulation et la fonction cardiaque après une anesthésie générale et régionale, la prévention de la transfusion sanguine et le maintien d'une perfusion rénale adéquate ont historiquement conduit à une administration excessive de liquide périopératoire.

Cependant, il a été démontré que l'administration d'un excès de liquide contribue à la morbidité postopératoire. Il augmente la demande sur le cœur et peut affecter négativement la fonction cardiaque postopératoire. Cela peut également entraîner une augmentation des complications pulmonaires. Une surcharge hydrique peut entraîner un œdème du tractus gastro-intestinal et donc contribuer à une paralysie gastro-intestinale postopératoire, une translocation bactérienne et une septicémie. Il a également été démontré qu'un excès de liquide diminue la tension en oxygène des tissus, avec des effets délétères potentiels sur l'anastomose et la cicatrisation des plaies.

Par conséquent, les meilleures pratiques actuelles se sont concentrées sur la restriction hydrique périopératoire avec un accent accru sur le régime liquidien peropératoire. Étant donné que l'hypovolémie est également associée à une myriade d'effets indésirables, un régime liquidien intraveineux périopératoire équilibré axé sur la perfusion tissulaire est considéré comme optimal. En utilisant le moniteur Doppler œsophagien (ODM) comme moyen d'estimer de manière non invasive le débit cardiaque peropératoire, des améliorations significatives des résultats ont été observées chez les patients subissant des interventions orthopédiques et cardiaques majeures. Des études antérieures chez des patients subissant une chirurgie abdominale majeure ont démontré que l'administration de fluide peropératoire ciblée à l'aide d'ODM peut entraîner de meilleurs résultats tels qu'une réduction du nombre d'admissions en soins intensifs, une réduction du séjour à l'hôpital et une diminution globale de la morbidité.

Dans le contexte plus large des soins périopératoires en chirurgie du côlon, les développements récents ont inclus les programmes Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) - une combinaison de diverses stratégies fondées sur des preuves mises en œuvre ensemble dans le cadre d'un protocole standardisé pour réduire de manière synergique la fatigue postopératoire et améliorer les résultats . Ces stratégies comprennent les conseils préopératoires, l'évitement de la préparation mécanique de l'intestin, la charge glucidique préopératoire, l'oxygénothérapie périopératoire à haut débit, l'analgésie péridurale mi-thoracique, l'évitement des opioïdes parentéraux et le drainage systématique des plaies, l'utilisation d'incisions courtes ou transversales, la mobilisation précoce, une alimentation précoce et un régime d'analgésie équilibré. Les protocoles ERAS sont également idéaux pour les essais cliniques bien conçus car ils fournissent un modèle pour tester de nouvelles interventions dans le cadre d'un programme de soins périopératoires par ailleurs homogène et optimisé. Un programme ERAS a été mis en œuvre et évalué de manière prospective au Manukau Surgical Centre, Middlemore Hospital à Auckland.

Dans une revue systématique récemment publiée, nous avons identifié qu'une lacune majeure de la littérature dans ce domaine est la nature non standardisée de la prise en charge périopératoire des patients dans ces études. Si la gestion des fluides a été optimisée, les autres aspects de la prise en charge n'ont pas été optimisés ni même standardisés, introduisant un risque de confusion important. En outre, aucun n'a exploré le rôle de la gestion des fluides sur la récupération fonctionnelle postopératoire - une mesure importante des résultats pertinents pour le patient évaluant la récupération au-delà des paramètres physiologiques et cliniques. De plus, aucun des programmes ERAS publiés n'a utilisé l'ODM dans le cadre de ses stratégies périopératoires. Par conséquent, le véritable impact de la fluidothérapie optimisée dans un environnement de meilleures pratiques actuelles (ERAS) est inconnu.

Méthodes Conception de la recherche Nous mènerons un essai contrôlé randomisé en double aveugle comparant l'ODM à la restriction hydrique (meilleure pratique actuelle) chez les patients subissant une chirurgie du côlon dans le cadre de notre programme ERAS afin de déterminer si l'individualisation de l'administration de liquide améliore la récupération postopératoire, améliorant ainsi les résultats pour les patients .

Taille de l'échantillon:

Pour détecter une amélioration de 20 % de la récupération telle que mesurée par le score de récupération chirurgicale au jour 7 (sur la base des données de nos travaux précédents), nous aurons besoin de 37 patients dans chaque bras (α = 0,05, β = 0,8). Par conséquent, nous viserons recruter 80 patients en anticipant d'éventuels abandons.

Les patients seront acceptés puis randomisés par des nombres aléatoires générés par ordinateur et la méthode de l'enveloppe opaque. Tous les patients auront une sonde œsophagienne insérée avec des lectures non disponibles pour l'anesthésiste pour les patients du groupe témoin (l'écran sera couvert). Au début de l'anesthésie, le patient sera randomisé pour recevoir une gestion des fluides optimisée par les données ODM ou par des paramètres standards. Les patients, les chirurgiens et les enquêteurs seront aveuglés à l'intervention. Les anesthésistes utiliseront un protocole validé pour le groupe de traitement. Les mesures des indices cardiaques (débit cardiaque, débit aortique) de l'ODM seront notées en peropératoire. La sonde œsophagienne doit être retirée à la fin de l'intervention avant le réveil du patient. Tous les autres aspects des soins périopératoires seront conformes à notre programme ERAS précédemment développé.