Randomiserat försök med doppleroptimerad vätskebalans vid elektiv kolektomi

Fram till helt nyligen har modern perioperativ vätskehantering involverat rutinmässig administrering av stora mängder vätskor under större kirurgiska ingrepp, vilket vanligtvis orsakar en viktökning på 3-6 kg i den tidiga postoperativa perioden. Flera faktorer, inklusive oro för preoperativ uttorkning, försök för att stödja cirkulationen och hjärtfunktionen efter allmän och regional anestesi, förebyggande av blodtransfusion och upprätthållande av adekvat njurperfusion har historiskt sett lett till överskott av perioperativ vätsketillförsel.

Emellertid har administrering av överskott av vätska visat sig bidra till postoperativ sjuklighet. Det ökar behovet av hjärtat och kan påverka postoperativ hjärtfunktion negativt. Det kan också leda till ökade lungkomplikationer. Vätskeöverbelastning kan leda till ödem i mag-tarmkanalen och därmed bidra till postoperativ gastrointestinal paralys, bakteriell translokation och sepsis. Överskott av vätska har också visat sig minska vävnadens syrespänning med potentiella skadliga effekter på anastomotisk och sårläkning.

Därför har nuvarande bästa praxis fokuserat på vätskebegränsning perioperativt med ett ökat fokus på den intraoperativa vätskeregimen. Eftersom hypovolemi också är förknippad med en myriad av negativa utfall, anses en balanserad perioperativ intravenös vätskeregim med fokus på vävnadsperfusion vara optimal. Genom att använda Esophageal Doppler Monitor (ODM) som ett sätt att icke-invasivt uppskatta intraoperativ hjärtminutvolym, har signifikanta förbättringar av resultatet observerats hos patienter som genomgår stora ortopediska och hjärtingrepp. Tidigare studier på patienter som genomgår större bukkirurgi har visat att målinriktad intraoperativ vätskeadministrering med ODM kan resultera i förbättrade resultat såsom minskat antal intensivvårdsinläggningar, minskad sjukhusvistelse och totalt sett minskad sjuklighet.

I det bredare sammanhanget av perioperativ vård vid kolonikkirurgi har den senaste utvecklingen inkluderat Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-program - en kombination av olika evidensbaserade strategier som implementeras tillsammans som en del av ett standardiserat protokoll för att synergistiskt minska postoperativ trötthet och förbättra resultaten . Dessa strategier inkluderar preoperativ rådgivning, undvikande av mekanisk tarmförberedelse, preoperativ kolhydratladdning, perioperativ högflödesbehandling med syrgas, epidural analgesi i mitten av bröstkorgen, undvikande av parenterala opioider och rutinmässig sårdränering, användning av korta eller tvärgående snitt, tidig mobilisering, tidig matning och ett balanserat analgesiregement. ERAS-protokoll är också idealiska för väldesignade kliniska prövningar eftersom de tillhandahåller en mall för att testa nya interventioner mot bakgrund av ett i övrigt homogent, optimerat perioperativt vårdprogram. Ett ERAS-program har implementerats och prospektivt utvärderats vid Manukau Surgical Centre, Middlemore Hospital i Auckland.

I en nyligen publicerad systematisk översikt identifierade vi att en stor brist i litteraturen inom detta område är den icke-standardiserade karaktären av perioperativ behandling av patienterna i dessa studier. Även om vätskehanteringen var optimerad, var de andra aspekterna av vården inte optimerade eller ens standardiserade, vilket introducerade risken för betydande förvirring. Dessutom har ingen undersökt rollen av vätskehantering på postoperativ funktionell återhämtning - ett viktigt mått på patientrelevanta resultat som utvärderar återhämtning bortom fysiologiska och kliniska parametrar. Dessutom har inget av de publicerade ERAS-programmen använt ODM som en del av sina perioperativa strategier. Följaktligen är den verkliga effekten av optimerad vätskebehandling i en miljö med nuvarande bästa praxis (ERAS) okänd.

Metoder Forskningsdesign Vi kommer att genomföra en dubbelblind, randomiserad kontrollerad studie av ODM kontra vätskerestriktion (nuvarande bästa praxis) hos patienter som genomgår kolonkirurgi inom vårt ERAS-program för att avgöra om individualiserande vätskeadministrering förbättrar postoperativ återhämtning, och därigenom förbättra patientresultaten .

Provstorlek:

För att upptäcka en 20 % förbättring av återhämtningen mätt med det kirurgiska återhämtningsresultatet på dag 7 (baserat på data från vårt tidigare arbete), kommer vi att kräva 37 patienter i varje arm (α=0,05, β=0,8) Därför ska vi sikta på att rekrytera 80 patienter som väntar på eventuella avhopp.

Patienterna kommer att godkännas och sedan randomiseras av datorgenererade slumptal och den ogenomskinliga kuvertmetoden. Alla patienter kommer att ha en esofagusprob insatt med avläsningar som inte är tillgängliga för narkosläkaren för patienter i kontrollgruppen (skärmen kommer att täckas). I början av anestesin kommer patienten att randomiseras för att få vätskehantering optimerad av ODM-data eller standardparametrar. Patienterna, kirurgerna och utredarna kommer att bli blinda för interventionen. Anestesiläkare kommer att använda ett validerat protokoll för behandlingsgruppen. Mätningar av hjärtindex (hjärteffekt, aortaflödeshastighet) från ODM kommer att noteras intraoperativt. Matstrupssonden ska tas bort i slutet av operationen innan patienten vaknar. Alla andra aspekter av perioperativ vård kommer att ske enligt vårt tidigare utvecklade ERAS-program.