Ensayo aleatorizado de balance de líquidos optimizado por Doppler en colectomía electiva

Hasta hace muy poco, el manejo moderno de fluidos perioperatorios ha implicado la administración rutinaria de grandes cantidades de fluidos durante los procedimientos quirúrgicos mayores, causando típicamente un aumento de peso de 3 a 6 kg en el período posoperatorio temprano. Varios factores, incluida la preocupación por la deshidratación preoperatoria, los intentos Para apoyar la circulación y la función cardíaca después de la anestesia general y regional, la prevención de la transfusión de sangre y el mantenimiento de una perfusión renal adecuada históricamente han llevado a una administración excesiva de líquidos perioperatorios.

Sin embargo, se ha demostrado que la administración de exceso de líquido contribuye a la morbilidad posoperatoria. Aumenta la demanda del corazón y puede afectar negativamente la función cardíaca posoperatoria. También puede conducir a un aumento de las complicaciones pulmonares. La sobrecarga de líquidos puede provocar edema del tracto gastrointestinal y, por lo tanto, contribuir a la parálisis gastrointestinal postoperatoria, la translocación bacteriana y la sepsis. También se ha demostrado que el exceso de líquido disminuye la tensión de oxígeno en los tejidos con posibles efectos nocivos sobre la cicatrización de heridas y anastomosis.

Por lo tanto, la mejor práctica actual se ha centrado en la restricción de líquidos perioperatoriamente con un mayor enfoque en el régimen de líquidos intraoperatorio. Dado que la hipovolemia también se asocia con una miríada de resultados adversos, se considera óptimo un régimen de fluidos intravenosos perioperatorio equilibrado centrado en la perfusión tisular. Mediante el uso del monitor Doppler esofágico (ODM) como un medio para estimar de forma no invasiva el gasto cardíaco intraoperatorio, se han observado mejoras significativas en los resultados en pacientes que se someten a procedimientos ortopédicos y cardíacos importantes. Estudios previos en pacientes sometidos a una cirugía abdominal mayor han demostrado que la administración de fluidos intraoperatorios dirigida por objetivos mediante ODM puede dar lugar a mejores resultados, como un número reducido de admisiones en cuidados intensivos, una estancia hospitalaria reducida y una morbilidad general disminuida.

En el contexto más amplio de la atención perioperatoria en la cirugía del colon, los desarrollos recientes incluyen programas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), una combinación de varias estrategias basadas en evidencia implementadas juntas como parte de un protocolo estandarizado para disminuir sinérgicamente la fatiga postoperatoria y mejorar los resultados. . Estas estrategias incluyen asesoramiento preoperatorio, evitar la preparación mecánica del intestino, carga de carbohidratos preoperatoria, oxigenoterapia perioperatoria de alto flujo, analgesia epidural torácica media, evitar los opioides parenterales y el drenaje de heridas de rutina, el uso de incisiones cortas o transversales, movilización temprana, alimentación temprana y un regimiento de analgesia balanceada. Los protocolos ERAS también son ideales para ensayos clínicos bien diseñados, ya que proporcionan una plantilla para probar nuevas intervenciones en el contexto de un programa de cuidados perioperatorios optimizado y homogéneo. Se ha implementado y evaluado prospectivamente un programa ERAS en el Centro Quirúrgico Manukau, Hospital Middlemore en Auckland.

En una revisión sistemática publicada recientemente, identificamos que una deficiencia importante de la literatura en este campo es la naturaleza no estandarizada del manejo perioperatorio de los pacientes en estos estudios. Aunque se optimizó el manejo de fluidos, los otros aspectos de la atención no se optimizaron o ni siquiera se estandarizaron, lo que introdujo el riesgo de confusión significativa. Además, ninguno ha explorado el papel del manejo de fluidos en la recuperación funcional posoperatoria, una métrica importante de los resultados relevantes para el paciente que evalúan la recuperación más allá de los parámetros fisiológicos y clínicos. Además, ninguno de los programas ERAS publicados ha utilizado ODM como parte de sus estrategias perioperatorias. En consecuencia, se desconoce el verdadero impacto de la fluidoterapia optimizada dentro de un entorno de mejores prácticas actuales (ERAS).

Métodos Diseño de investigación Llevaremos a cabo un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, de ODM versus restricción de líquidos (mejor práctica actual) en pacientes sometidos a cirugía de colon dentro de nuestro programa ERAS para determinar si la administración individualizada de líquidos mejora la recuperación posoperatoria y, por lo tanto, mejora los resultados de los pacientes. .

Tamaño de la muestra:

Para detectar una mejora del 20 % en la recuperación medida por la puntuación de recuperación quirúrgica en el día 7 (según los datos de nuestro trabajo anterior), necesitaremos 37 pacientes en cada brazo (α= 0,05, β= 0,8). Por lo tanto, nuestro objetivo será reclutar 80 pacientes anticipándose a posibles abandonos.

Los pacientes serán consentidos y luego aleatorizados mediante números aleatorios generados por computadora y el método del sobre opaco. A todos los pacientes se les insertará una sonda esofágica con lecturas no disponibles para el anestesista para los pacientes del grupo de control (la pantalla estará cubierta). Al comienzo de la anestesia, el paciente será aleatorizado para recibir un manejo de fluidos optimizado por datos ODM o por parámetros estándar. Los pacientes, cirujanos e investigadores estarán cegados a la intervención. Los anestesistas utilizarán un protocolo validado para el grupo de tratamiento. Las mediciones de los índices cardíacos (gasto cardíaco, tasa de flujo aórtico) del ODM se anotarán durante la operación. La sonda esofágica se retirará al final de la cirugía antes de que el paciente se despierte. Todos los demás aspectos del cuidado perioperatorio estarán de acuerdo con nuestro programa ERAS previamente desarrollado.