Prova randomizzata del bilancio idrico ottimizzato per Doppler nella colectomia elettiva

Fino a tempi molto recenti, la moderna gestione dei fluidi perioperatori ha comportato la somministrazione di routine di grandi quantità di fluidi durante le procedure chirurgiche maggiori, causando in genere un aumento di peso di 3-6 kg nel primo periodo postoperatorio. Diversi fattori, tra cui la preoccupazione per la disidratazione preoperatoria, i tentativi per supportare la circolazione e la funzione cardiaca dopo l'anestesia generale e regionale, la prevenzione delle trasfusioni di sangue e il mantenimento di un'adeguata perfusione renale hanno storicamente portato a un'eccessiva somministrazione di fluidi perioperatori.

Tuttavia, è stato dimostrato che la somministrazione di liquidi in eccesso contribuisce alla morbilità postoperatoria. Aumenta la domanda sul cuore e può influire negativamente sulla funzione cardiaca postoperatoria. Può anche portare ad un aumento delle complicanze polmonari. Il sovraccarico di liquidi può portare all'edema del tratto gastrointestinale e quindi contribuire alla paralisi gastrointestinale post-operatoria, alla traslocazione batterica e alla sepsi. È stato anche dimostrato che il fluido in eccesso riduce la tensione di ossigeno nei tessuti con potenziali effetti deleteri sull'anastomotica e sulla guarigione delle ferite.

Pertanto, la migliore pratica attuale si è concentrata sulla restrizione dei fluidi peri-operatoria con una maggiore attenzione al regime dei fluidi intraoperatorio. Poiché l'ipovolemia è anche associata a una miriade di esiti avversi, si ritiene che un regime fluido perioperatorio bilanciato incentrato sulla perfusione tissutale sia ottimale. Utilizzando il monitor doppler esofageo (ODM) come mezzo per stimare in modo non invasivo la gittata cardiaca intraoperatoria, sono stati osservati miglioramenti significativi nei risultati nei pazienti sottoposti a procedure ortopediche e cardiache importanti. Precedenti studi su pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore hanno dimostrato che la somministrazione intraoperatoria di fluidi mirata all'obiettivo mediante ODM può comportare risultati migliori come un numero ridotto di ricoveri in terapia intensiva, una riduzione della degenza ospedaliera e una riduzione complessiva della morbilità.

Nel contesto più ampio dell'assistenza perioperatoria nella chirurgia del colon, i recenti sviluppi hanno incluso i programmi ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), una combinazione di varie strategie basate sull'evidenza implementate insieme come parte di un protocollo standardizzato per ridurre sinergicamente l'affaticamento post-operatorio e migliorare i risultati . Queste strategie includono consulenza preoperatoria, evitare la preparazione intestinale meccanica, carico preoperatorio di carboidrati, terapia perioperatoria con ossigeno ad alto flusso, analgesia epidurale medio-toracica, evitare oppioidi parenterali e drenaggio di routine della ferita, uso di incisioni corte o trasversali, mobilizzazione precoce, alimentazione precoce e un regime analgesico bilanciato. I protocolli ERAS sono ideali anche per studi clinici ben progettati in quanto forniscono un modello per sperimentare nuovi interventi sullo sfondo di un programma di assistenza perioperatoria altrimenti omogeneo e ottimizzato. Un programma ERAS è stato implementato e valutato in prospettiva presso il Manukau Surgical Centre, Middlemore Hospital di Auckland.

In una revisione sistematica recentemente pubblicata, abbiamo identificato che una delle principali lacune della letteratura in questo campo è la natura non standardizzata della gestione perioperatoria dei pazienti in questi studi. Sebbene la gestione dei fluidi fosse ottimizzata, gli altri aspetti della cura non erano ottimizzati o addirittura standardizzati, introducendo il rischio di confusione significativa. Inoltre, nessuno ha esplorato il ruolo della gestione dei fluidi sul recupero funzionale post-operatorio, una metrica importante dei risultati rilevanti per il paziente che valutano il recupero oltre i parametri fisiologici e clinici. Inoltre, nessuno dei programmi ERAS pubblicati ha utilizzato l'ODM come parte delle proprie strategie perioperatorie. Di conseguenza, il vero impatto della fluidoterapia ottimizzata all'interno di un ambiente di best practice corrente (ERAS) è sconosciuto.

Metodi Disegno della ricerca Condurremo uno studio controllato randomizzato in doppio cieco di ODM rispetto alla restrizione di liquidi (best practice attuale) in pazienti sottoposti a chirurgia del colon nell'ambito del nostro programma ERAS per determinare se l'individualizzazione della somministrazione di liquidi migliora il recupero post-operatorio, migliorando così i risultati del paziente .

Misura di prova:

Per rilevare un miglioramento del 20% nel recupero misurato dal punteggio di recupero chirurgico al giorno 7 (basato sui dati del nostro lavoro precedente), avremo bisogno di 37 pazienti in ciascun braccio (α= 0,05, β= 0,8). reclutare 80 pazienti anticipando possibili abbandoni.

I pazienti saranno acconsentiti e quindi randomizzati mediante numeri casuali generati dal computer e il metodo della busta opaca. Tutti i pazienti avranno una sonda esofagea inserita con letture non disponibili per l'anestesista per i pazienti nel gruppo di controllo (lo schermo sarà coperto). All'inizio dell'anestesia, il paziente verrà randomizzato per ricevere una gestione dei fluidi ottimizzata dai dati ODM o da parametri standard. I pazienti, i chirurghi e gli investigatori saranno ciechi all'intervento. Gli anestesisti utilizzeranno un protocollo convalidato per il gruppo di trattamento. Le misurazioni degli indici cardiaci (gittata cardiaca, flusso aortico) dall'ODM saranno annotate intraoperatoriamente. La sonda esofagea deve essere rimossa alla fine dell'intervento chirurgico prima che il paziente si svegli. Tutti gli altri aspetti dell'assistenza perioperatoria saranno conformi al nostro programma ERAS precedentemente sviluppato.