Randomizowana próba zoptymalizowanego pod kątem Dopplera bilansu płynów w elektywnej kolektomii

Do niedawna nowoczesne zarządzanie płynami w okresie okołooperacyjnym polegało na rutynowym podawaniu dużych ilości płynów podczas dużych zabiegów chirurgicznych, zwykle powodujących wzrost masy ciała o 3-6 kg we wczesnym okresie pooperacyjnym. Kilka czynników, w tym obawa przed odwodnieniem przedoperacyjnym, próby w celu wspomagania krążenia i funkcji serca po znieczuleniu ogólnym i regionalnym, zapobieganie transfuzji krwi i utrzymanie odpowiedniej perfuzji nerek w przeszłości prowadziło do podawania nadmiaru płynów w okresie okołooperacyjnym.

Wykazano jednak, że podawanie nadmiaru płynów przyczynia się do chorobowości pooperacyjnej. Zwiększa zapotrzebowanie serca i może niekorzystnie wpływać na pooperacyjną czynność serca. Może to również prowadzić do nasilenia powikłań płucnych. Przeciążenie płynami może prowadzić do obrzęku przewodu pokarmowego, a tym samym przyczynić się do porażenia pooperacyjnego przewodu pokarmowego, translokacji bakteryjnej i posocznicy. Wykazano również, że nadmiar płynu zmniejsza ciśnienie tlenu w tkankach, co może mieć szkodliwy wpływ na zespolenie i gojenie się ran.

Dlatego obecne najlepsze praktyki koncentrowały się na ograniczeniu płynów w okresie okołooperacyjnym, ze zwiększonym naciskiem na śródoperacyjny schemat płynów. Ponieważ hipowolemia jest również związana z niezliczonymi skutkami niepożądanymi, za optymalny uważa się zrównoważony schemat dożylnego podawania płynów w okresie okołooperacyjnym, koncentrujący się na perfuzji tkanek. Używając Oesophageal Doppler Monitor (ODM) jako środka do nieinwazyjnego oszacowania śródoperacyjnego rzutu serca, zaobserwowano znaczną poprawę wyników u pacjentów poddawanych poważnym zabiegom ortopedycznym i kardiologicznym. Wcześniejsze badania na pacjentach poddawanych poważnym operacjom brzusznym wykazały, że śródoperacyjne podawanie płynów za pomocą ODM może skutkować lepszymi wynikami, takimi jak zmniejszenie liczby przyjęć na oddziałach intensywnej terapii, skrócenie czasu pobytu w szpitalu i ogólne zmniejszenie zachorowalności.

W szerszym kontekście opieki okołooperacyjnej w chirurgii okrężnicy, ostatnie osiągnięcia obejmowały programy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) – połączenie różnych strategii opartych na dowodach, wdrożonych razem jako część standardowego protokołu w celu synergistycznego zmniejszenia zmęczenia pooperacyjnego i poprawy wyników . Strategie te obejmują poradnictwo przedoperacyjne, unikanie mechanicznego przygotowania jelita, przedoperacyjne nasycanie węglowodanami, okołooperacyjną tlenoterapię o wysokim przepływie, znieczulenie zewnątrzoponowe środkowej części klatki piersiowej, unikanie pozajelitowych opioidów i rutynowego drenażu rany, stosowanie krótkich lub poprzecznych nacięć, wczesną mobilizację, wczesne karmienie i zbilansowany schemat leczenia przeciwbólowego. Protokoły ERAS są również idealne do dobrze zaprojektowanych badań klinicznych, ponieważ stanowią szablon do testowania nowych interwencji na tle jednorodnego, zoptymalizowanego programu opieki okołooperacyjnej. Program ERAS został wdrożony i poddany ocenie prospektywnej w Manukau Surgical Centre, Middlemore Hospital w Auckland.

W niedawno opublikowanym przeglądzie systematycznym stwierdziliśmy, że głównym mankamentem piśmiennictwa w tej dziedzinie jest niestandaryzowany charakter postępowania okołooperacyjnego z pacjentami w tych badaniach. Chociaż zarządzanie płynami zostało zoptymalizowane, inne aspekty opieki nie zostały zoptymalizowane ani nawet wystandaryzowane, co wprowadziło ryzyko znacznego zakłócenia. Co więcej, żaden z nich nie zbadał roli zarządzania płynami w pooperacyjnym odzyskiwaniu funkcji – ważnej miary wyników istotnych dla pacjenta, oceniającej powrót do zdrowia poza parametrami fizjologicznymi i klinicznymi. Ponadto żaden z opublikowanych programów ERAS nie wykorzystywał ODM jako części swoich strategii okołooperacyjnych. W związku z tym prawdziwy wpływ zoptymalizowanej płynoterapii w środowisku aktualnej najlepszej praktyki (ERAS) jest nieznany.

Metodyka Projekt badań W ramach naszego programu ERAS przeprowadzimy podwójnie ślepą, randomizowaną, kontrolowaną próbę ODM w porównaniu z restrykcją płynów (aktualna najlepsza praktyka) u pacjentów poddawanych operacji okrężnicy w celu ustalenia, czy zindywidualizowane podawanie płynów poprawia powrót do zdrowia po operacji, poprawiając w ten sposób wyniki pacjentów .

Wielkość próbki:

Aby wykryć 20% poprawę w rekonwalescencji mierzoną na podstawie Surgical recovery Score w dniu 7 (na podstawie danych z naszej poprzedniej pracy), będziemy wymagać 37 pacjentów w każdym ramieniu (α= 0,05, β= 0,8). zrekrutować 80 pacjentów przewidujących możliwe odpady.

Pacjenci otrzymają zgodę, a następnie zostaną przydzieleni losowo za pomocą generowanych komputerowo liczb losowych i metody nieprzezroczystej koperty. Wszyscy Pacjenci będą mieli wprowadzoną sondę przełykową z odczytami niedostępnymi dla anestezjologa dla pacjentów z grupy kontrolnej (ekran będzie zasłonięty). Na początku znieczulenia pacjent zostanie losowo przydzielony do leczenia płynami zoptymalizowanego na podstawie danych ODM lub standardowych parametrów. Pacjenci, chirurdzy i badacze będą ślepi na interwencję. Anestezjolodzy będą stosować zatwierdzony protokół dla grupy leczonej. Pomiary wskaźników sercowych (pojemność minutowa serca, szybkość przepływu przez aortę) z ODM zostaną odnotowane śródoperacyjnie. Sonda przełykowa powinna zostać usunięta po zakończeniu zabiegu chirurgicznego, przed wybudzeniem pacjenta. Wszystkie inne aspekty opieki okołooperacyjnej będą zgodne z naszym wcześniej opracowanym programem ERAS.