Ensaio randomizado de equilíbrio de fluidos otimizado por Doppler em colectomia eletiva

Até muito recentemente, o gerenciamento moderno de fluidos perioperatórios envolvia a administração rotineira de grandes quantidades de fluidos durante grandes procedimentos cirúrgicos, geralmente causando um aumento de peso de 3-6 kg no período pós-operatório inicial. Vários fatores, incluindo preocupação com desidratação pré-operatória, tentativas para apoiar a circulação e a função cardíaca após anestesia geral e regional, a prevenção de transfusão de sangue e a manutenção de perfusão renal adequada levaram historicamente ao excesso de administração de fluidos perioperatórios.

No entanto, a administração de fluido em excesso demonstrou contribuir para a morbidade pós-operatória. Aumenta a demanda do coração e pode afetar adversamente a função cardíaca pós-operatória. Também pode levar a complicações pulmonares aumentadas. A sobrecarga de fluidos pode levar a edema do trato gastrointestinal e, portanto, contribuir para paralisia gastrointestinal pós-operatória, translocação bacteriana e sepse. O excesso de fluido também demonstrou diminuir a tensão de oxigênio nos tecidos com potenciais efeitos deletérios na cicatrização de feridas e anastomose.

Portanto, as melhores práticas atuais centram-se na restrição de fluidos no perioperatório com um foco maior no regime de fluidos intraoperatório. Como a hipovolemia também está associada a uma miríade de resultados adversos, acredita-se que um regime equilibrado de fluidos intravenosos perioperatórios com foco na perfusão tecidual seja o ideal. Ao usar o Monitor Doppler Esofágico (ODM) como um meio de estimar o débito cardíaco intraoperatório de forma não invasiva, foram observadas melhorias significativas no resultado em pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos e cardíacos de grande porte. Estudos anteriores em pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte demonstraram que a administração intraoperatória de fluidos com objetivo direcionado usando ODM pode resultar em melhores resultados, como redução do número de internações em terapia intensiva, redução da permanência hospitalar e diminuição geral da morbidade.

No contexto mais amplo de cuidados perioperatórios em cirurgia colônica, desenvolvimentos recentes incluíram programas Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) - uma combinação de várias estratégias baseadas em evidências implementadas juntas como parte de um protocolo padronizado para diminuir sinergicamente a fadiga pós-operatória e melhorar os resultados . Essas estratégias incluem aconselhamento pré-operatório, evitar o preparo mecânico do intestino, carga pré-operatória de carboidratos, oxigenoterapia perioperatória de alto fluxo, analgesia epidural médio-torácica, evitar opioides parenterais e drenagem rotineira da ferida, uso de incisões curtas ou transversais, mobilização precoce, alimentação precoce e um regime de analgesia balanceada. Os protocolos ERAS também são ideais para ensaios clínicos bem planejados, pois fornecem um modelo para testar novas intervenções no contexto de um programa de cuidados perioperatórios otimizado e homogêneo. Um programa ERAS foi implementado e avaliado prospectivamente no Manukau Surgical Centre, Middlemore Hospital em Auckland.

Em uma revisão sistemática publicada recentemente, identificamos que uma das principais deficiências da literatura nesse campo é a natureza não padronizada do manejo perioperatório dos pacientes nesses estudos. Embora o gerenciamento de fluidos tenha sido otimizado, os outros aspectos do atendimento não foram otimizados ou mesmo padronizados, introduzindo o risco de confusão significativa. Além disso, nenhum deles explorou o papel do gerenciamento de fluidos na recuperação funcional pós-operatória - uma métrica importante de resultados relevantes para o paciente, avaliando a recuperação além dos parâmetros fisiológicos e clínicos. Além disso, nenhum dos programas ERAS publicados usou ODM como parte de suas estratégias perioperatórias. Consequentemente, o verdadeiro impacto da fluidoterapia otimizada dentro de um ambiente de melhores práticas atuais (ERAS) é desconhecido.

Métodos Projeto de pesquisa Conduziremos um estudo duplo-cego, randomizado e controlado de ODM versus restrição de fluidos (melhor prática atual) em pacientes submetidos a cirurgia colônica em nosso programa ERAS para determinar se a administração individualizada de fluidos melhora a recuperação pós-operatória, melhorando assim os resultados do paciente .

Tamanho da amostra:

Para detectar uma melhora de 20% na recuperação medida pelo Surgical recovery Score no dia 7 (com base nos dados de nosso trabalho anterior), precisaremos de 37 pacientes em cada braço (α= 0,05, β= 0,8). para recrutar 80 pacientes antecipando possíveis desistências.

Os pacientes serão consentidos e então randomizados por números aleatórios gerados por computador e pelo método de envelope opaco. Todos os pacientes terão uma sonda esofágica inserida com leituras não disponíveis ao anestesista para pacientes do grupo controle (a tela será coberta). No início da anestesia, o paciente será randomizado para receber gerenciamento de fluidos otimizado pelos dados do ODM ou por parâmetros padrão. Os pacientes, cirurgiões e investigadores serão cegos para a intervenção. Os anestesistas usarão um protocolo validado para o grupo de tratamento. As medições dos índices cardíacos (Débito Cardíaco, Taxa de Fluxo Aórtico) do ODM serão anotadas no intraoperatório. A sonda esofágica deve ser removida no final da cirurgia antes do paciente acordar. Todos os outros aspectos dos cuidados perioperatórios serão de acordo com nosso programa ERAS previamente desenvolvido.