Randomisert utprøving av Doppler-optimalisert væskebalanse i elektiv kolektomi

Inntil helt nylig har moderne perioperativ væskebehandling involvert rutinemessig administrering av store mengder væske under større kirurgiske prosedyrer, vanligvis forårsaket en vektøkning på 3-6 kg i den tidlige postoperative perioden. Flere faktorer, inkludert bekymring for preoperativ dehydrering, forsøk for å støtte sirkulasjonen og hjertefunksjonen etter generell og regional anestesi, har forebygging av blodtransfusjon og vedlikehold av adekvat nyreperfusjon historisk sett ført til overflødig perioperativ væsketilførsel.

Imidlertid har administrering av overflødig væske vist seg å bidra til postoperativ morbiditet. Det øker behovet for hjertet og kan påvirke postoperativ hjertefunksjon negativt. Det kan også føre til økte lungekomplikasjoner. Væskeoverbelastning kan føre til ødem i mage-tarmkanalen og dermed bidra til postoperativ gastrointestinal lammelse, bakteriell translokasjon og sepsis. Overflødig væske har også vist seg å redusere oksygenspenning i vevet med potensielle skadelige effekter på anastomose og sårheling.

Derfor har dagens beste praksis sentrert seg om væskerestriksjon perioperativt med økt fokus på det intraoperative væskeregimet. Siden hypovolemi også er assosiert med en myriade av uønskede utfall, antas et balansert perioperativt intravenøst ​​væskeregime med fokus på vevsperfusjon å være optimalt. Ved å bruke Oesophageal Doppler Monitor (ODM) som et middel til ikke-invasivt å estimere intraoperativt hjertevolum, har betydelige forbedringer i resultatet blitt observert hos pasienter som gjennomgår store ortopediske og hjerteprosedyrer. Tidligere studier på pasienter som gjennomgår større abdominal kirurgi har vist at målrettet intraoperativ væskeadministrasjon ved bruk av ODM kan resultere i forbedrede resultater som redusert antall akuttinnleggelser, redusert sykehusopphold og generell redusert sykelighet.

I den bredere konteksten av perioperativ behandling i tykktarmskirurgi, har nyere utviklinger inkludert Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-programmer - en kombinasjon av ulike evidensbaserte strategier implementert sammen som en del av en standardisert protokoll for synergistisk å redusere postoperativ tretthet og forbedre resultatene. . Disse strategiene inkluderer preoperativ rådgivning, unngåelse av mekanisk tarmpreparering, preoperativ karbohydratbelastning, perioperativ høystrøms oksygenbehandling, mid-thorax epidural analgesi, unngåelse av parenterale opioider og rutinemessig sårdrenasje, bruk av korte eller tverrgående snitt, tidlig mobilisering, tidlig fôring og et balansert analgesiregiment. ERAS-protokoller er også ideelle for godt utformede kliniske studier, da de gir en mal for å prøve nye intervensjoner på bakgrunn av et ellers homogent, optimert perioperativt omsorgsprogram. Et ERAS-program har blitt implementert og prospektivt evaluert ved Manukau Surgical Centre, Middlemore Hospital i Auckland.

I en nylig publisert systematisk oversikt identifiserte vi at en stor mangel ved litteraturen på dette feltet er den ikke-standardiserte karakteren av perioperativ behandling av pasientene i disse studiene. Selv om væskebehandlingen var optimalisert, var de andre aspektene ved omsorgen ikke optimalisert eller til og med standardisert, noe som introduserte risikoen for betydelig forvirring. Videre har ingen undersøkt rollen til væskebehandling på postoperativ funksjonell utvinning - en viktig metrikk for pasientrelevante utfall som evaluerer utvinning utover fysiologiske og kliniske parametere. Videre har ingen av de publiserte ERAS-programmene brukt ODM som en del av sine perioperative strategier. Følgelig er den sanne virkningen av optimalisert væsketerapi i et miljø med gjeldende beste praksis (ERAS) ukjent.

Metoder Forskningsdesign Vi vil gjennomføre en dobbeltblindet, randomisert kontrollert studie av ODM versus væskerestriksjon (nåværende beste praksis) hos pasienter som gjennomgår tykktarmskirurgi innenfor vårt ERAS-program for å avgjøre om individualiserende væskeadministrering forbedrer postoperativ restitusjon, og dermed forbedre pasientresultatene .

Eksempelstørrelse:

For å oppdage en 20 % forbedring i restitusjon målt ved kirurgisk restitusjonsscore på dag 7 (basert på data fra vårt tidligere arbeid), vil vi kreve 37 pasienter i hver arm (α= 0,05, β= 0,8) Derfor skal vi sikte å rekruttere 80 pasienter i påvente av mulig frafall.

Pasienter vil bli samtykket og deretter randomisert av datamaskingenererte tilfeldige tall og den ugjennomsiktige konvoluttmetoden. Alle pasienter vil få satt inn en øsofagusprobe med avlesninger som ikke er tilgjengelige for anestesilegen for pasienter i kontrollgruppen (skjermen vil bli dekket). Ved oppstart av anestesi vil pasienten bli randomisert til å motta væskebehandling optimalisert av ODM-data eller standardparametere. Pasientene, kirurgene og etterforskerne vil bli blindet for intervensjonen. Anestesilegene vil bruke en validert protokoll for behandlingsgruppen. Målinger av hjerteindekser (Cardiac Output, Aortic Flow Rate) fra ODM vil bli notert intraoperativt. Øsofagussonden skal fjernes ved slutten av operasjonen før pasienten våkner. Alle andre aspekter ved perioperativ behandling vil være i henhold til vårt tidligere utviklede ERAS-program.