Randomiseret forsøg med Doppler-optimeret væskebalance i elektiv kolektomi

Indtil for ganske nylig har moderne perioperativ væskebehandling involveret rutinemæssig administration af store mængder væske under større kirurgiske indgreb, hvilket typisk forårsager en vægtstigning på 3-6 kg i den tidlige postoperative periode. Flere faktorer, herunder bekymring over præoperativ dehydrering, forsøg for at understøtte kredsløbet og hjertefunktionen efter generel og regional anæstesi, forebyggelse af blodtransfusion og vedligeholdelse af tilstrækkelig nyreperfusion har historisk set ført til overskydende perioperativ væskeadministration.

Imidlertid har administration af overskydende væske vist sig at bidrage til postoperativ morbiditet. Det øger behovet for hjertet og kan påvirke den postoperative hjertefunktion negativt. Det kan også føre til øgede lungekomplikationer. Væskeoverbelastning kan føre til ødem i mave-tarmkanalen og dermed bidrage til postoperativ gastrointestinal lammelse, bakteriel translokation og sepsis. Overskydende væske har også vist sig at nedsætte iltspændingen i vævet med potentielle skadelige virkninger på anastomotisk og sårheling.

Derfor har den nuværende bedste praksis centreret sig om væskerestriktion perioperativt med øget fokus på det intraoperative væskeregime. Da hypovolæmi også er forbundet med et utal af ugunstige udfald, menes et afbalanceret perioperativt intravenøst ​​væskeregime med fokus på vævsperfusion at være optimalt. Ved at bruge Oesophageal Doppler Monitor (ODM) som et middel til non-invasivt at estimere intraoperativt hjertevolumen, er der observeret signifikante forbedringer i resultatet hos patienter, der gennemgår større ortopædiske og kardiale procedurer. Tidligere undersøgelser af patienter, der gennemgår større abdominal kirurgi, har vist, at målrettet intraoperativ væskeadministration ved hjælp af ODM kan resultere i forbedrede resultater, såsom reduceret antal kritiske hospitalsindlæggelser, reduceret hospitalsophold og generelt nedsat sygelighed.

I den bredere kontekst af perioperativ pleje i tyktarmskirurgi har den seneste udvikling inkluderet Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programmer - en kombination af forskellige evidensbaserede strategier implementeret sammen som en del af en standardiseret protokol for synergistisk at mindske postoperativ træthed og forbedre resultaterne . Disse strategier omfatter præoperativ rådgivning, undgåelse af mekanisk tarmforberedelse, præoperativ kulhydratbelastning, perioperativ high-flow iltbehandling, mid-thoracal epidural analgesi, undgåelse af parenterale opioider og rutinemæssig sårdrænage, brug af korte eller tværgående snit, tidlig mobilisering, tidlig fodring og et afbalanceret analgesiregiment. ERAS-protokoller er også ideelle til veldesignede kliniske forsøg, da de giver en skabelon til at afprøve nye interventioner på baggrund af et ellers homogent, optimeret perioperativt plejeprogram. Et ERAS-program er blevet implementeret og fremadrettet evalueret på Manukau Surgical Centre, Middlemore Hospital i Auckland.

I et nyligt offentliggjort systematisk review identificerede vi, at en væsentlig mangel ved litteraturen på dette område er den ikke-standardiserede karakter af perioperativ behandling af patienterne i disse undersøgelser. Selvom væskebehandlingen var optimeret, var de andre aspekter af plejen ikke optimeret eller endda standardiseret, hvilket introduserer risikoen for betydelig forvirring. Ydermere har ingen undersøgt væskebehandlingens rolle på postoperativ funktionel restitution - en vigtig metrik for patientrelevante resultater, der evaluerer restitution ud over fysiologiske og kliniske parametre. Desuden har ingen af ​​de offentliggjorte ERAS-programmer brugt ODM som en del af deres perioperative strategier. Derfor er den sande effekt af optimeret væsketerapi i et miljø med nuværende bedste praksis (ERAS) ukendt.

Metoder Forskningsdesign Vi vil udføre et dobbeltblindet, randomiseret kontrolleret forsøg med ODM versus væskerestriktion (nuværende bedste praksis) hos patienter, der gennemgår tyktarmskirurgi inden for vores ERAS-program for at afgøre, om individualiserende væskeadministration forbedrer postoperativ restitution og derved forbedrer patientresultaterne .

Prøvestørrelse:

For at detektere en forbedring på 20 % i restitution målt ved den kirurgiske restitutionsscore på dag 7 (baseret på data fra vores tidligere arbejde), vil vi kræve 37 patienter i hver arm (α= 0,05, β= 0,8) Derfor vil vi sigte at rekruttere 80 patienter i forventning om muligt frafald.

Patienter vil blive godkendt og derefter randomiseret ved computergenererede tilfældige tal og den uigennemsigtige kuvertmetode. Alle patienter vil få indsat en oesophageal sonde med aflæsninger, som ikke er tilgængelige for anæstesilægen for patienter i kontrolgruppen (skærmen vil være dækket). Ved påbegyndelse af anæstesien vil patienten blive randomiseret til at modtage væskebehandling optimeret af ODM-data eller standardparametre. Patienter, kirurger og efterforskere vil blive blindet over for indgrebet. Anæstesilægerne vil bruge en valideret protokol for behandlingsgruppen. Målinger af hjerteindeks (Cardiac Output, Aortic Flow Rate) fra ODM vil blive noteret intraoperativt. Spiserørsonden skal fjernes ved slutningen af ​​operationen, før patienten vågner. Alle andre aspekter af perioperativ pleje vil være i overensstemmelse med vores tidligere udviklede ERAS-program.