Randomisierte Studie zum Doppler-optimierten Flüssigkeitshaushalt bei elektiver Kolektomie

Bis vor kurzem umfasste das moderne perioperative Flüssigkeitsmanagement die routinemäßige Verabreichung großer Flüssigkeitsmengen während größerer chirurgischer Eingriffe, was typischerweise zu einer Gewichtszunahme von 3–6 kg in der frühen postoperativen Phase führte Zur Unterstützung des Kreislaufs und der Herzfunktion nach Vollnarkose und Regionalanästhesie, zur Verhinderung von Bluttransfusionen und zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Nierendurchblutung kam es in der Vergangenheit zu einer übermäßigen perioperativen Flüssigkeitsverabreichung.

Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Verabreichung von überschüssiger Flüssigkeit zur postoperativen Morbidität beiträgt. Es erhöht die Belastung des Herzens und kann die postoperative Herzfunktion beeinträchtigen. Es kann auch zu vermehrten Lungenkomplikationen führen. Eine Flüssigkeitsüberladung kann zu Ödemen im Magen-Darm-Trakt führen und somit zu postoperativer Magen-Darm-Lähmung, bakterieller Translokation und Sepsis beitragen. Es hat sich auch gezeigt, dass überschüssige Flüssigkeit den Sauerstoffdruck im Gewebe verringert, was möglicherweise schädliche Auswirkungen auf die Anastomosen- und Wundheilung hat.

Daher konzentriert sich die aktuelle Best Practice auf die perioperative Flüssigkeitsrestriktion, wobei der Schwerpunkt verstärkt auf der intraoperativen Flüssigkeitszufuhr liegt. Da Hypovolämie auch mit einer Vielzahl unerwünschter Folgen einhergeht, gilt ein ausgewogenes perioperatives intravenöses Flüssigkeitsschema mit Schwerpunkt auf der Gewebeperfusion als optimal. Durch den Einsatz des Ösophagus-Doppler-Monitors (ODM) als Mittel zur nicht-invasiven Schätzung des intraoperativen Herzzeitvolumens konnten bei Patienten, die sich größeren orthopädischen und kardiologischen Eingriffen unterzogen, erhebliche Ergebnisverbesserungen beobachtet werden. Frühere Studien an Patienten, die sich einer größeren Bauchoperation unterziehen, haben gezeigt, dass eine zielgerichtete intraoperative Flüssigkeitsverabreichung mithilfe von ODM zu verbesserten Ergebnissen führen kann, wie z. B. einer geringeren Anzahl von Intensivaufnahmen, kürzeren Krankenhausaufenthalten und einer insgesamt geringeren Morbidität.

Im breiteren Kontext der perioperativen Versorgung in der Dickdarmchirurgie gehören zu den jüngsten Entwicklungen Programme zur Verbesserung der postoperativen Erholung (ERAS) – eine Kombination verschiedener evidenzbasierter Strategien, die gemeinsam als Teil eines standardisierten Protokolls umgesetzt werden, um die postoperative Ermüdung synergetisch zu verringern und die Ergebnisse zu verbessern . Zu diesen Strategien gehören präoperative Beratung, Vermeidung mechanischer Darmvorbereitung, präoperative Kohlenhydratbelastung, perioperative High-Flow-Sauerstofftherapie, mittelthorakale Epiduralanalgesie, Vermeidung parenteraler Opioide und routinemäßiger Wunddrainage, Verwendung kurzer oder quer verlaufender Einschnitte, frühzeitige Mobilisierung, frühes Füttern und eine ausgewogene Analgesie. ERAS-Protokolle eignen sich auch ideal für gut konzipierte klinische Studien, da sie eine Vorlage für die Erprobung neuer Interventionen vor dem Hintergrund eines ansonsten homogenen, optimierten perioperativen Versorgungsprogramms bieten. Im Manukau Surgical Centre des Middlemore Hospital in Auckland wurde ein ERAS-Programm implementiert und prospektiv evaluiert.

In einer kürzlich veröffentlichten systematischen Übersicht haben wir festgestellt, dass ein großer Mangel der Literatur auf diesem Gebiet die nicht standardisierte Art der perioperativen Behandlung der Patienten in diesen Studien ist. Obwohl das Flüssigkeitsmanagement optimiert wurde, wurden die anderen Aspekte der Pflege nicht optimiert oder gar standardisiert, was das Risiko erheblicher Verwechslungen mit sich brachte. Darüber hinaus hat niemand die Rolle des Flüssigkeitsmanagements bei der postoperativen funktionellen Erholung untersucht – eine wichtige Messgröße für patientenrelevante Ergebnisse, die die Erholung über physiologische und klinische Parameter hinaus bewertet. Darüber hinaus nutzte keines der veröffentlichten ERAS-Programme ODM als Teil seiner perioperativen Strategien. Folglich ist die wahre Wirkung einer optimierten Flüssigkeitstherapie im Umfeld aktueller Best Practices (ERAS) unbekannt.

Methoden Forschungsdesign Wir werden eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie zu ODM im Vergleich zu Flüssigkeitsrestriktion (aktuelle Best Practice) bei Patienten durchführen, die sich im Rahmen unseres ERAS-Programms einer Dickdarmoperation unterziehen, um festzustellen, ob die Individualisierung der Flüssigkeitsverabreichung die postoperative Genesung und damit die Patientenergebnisse verbessert .

Probengröße:

Um eine 20-prozentige Verbesserung der Genesung zu erkennen, gemessen am Surgical Recovery Score am Tag 7 (basierend auf Daten aus unserer vorherigen Arbeit), benötigen wir 37 Patienten in jedem Arm (α= 0,05, β= 0,8). Daher werden wir unser Ziel anstreben Rekrutierung von 80 Patienten im Hinblick auf mögliche Studienabbrüche.

Die Patienten erhalten ihre Einwilligung und werden dann durch computergenerierte Zufallszahlen und die Methode des undurchsichtigen Umschlags randomisiert. Bei allen Patienten wird eine Ösophagussonde eingeführt, deren Messwerte dem Anästhesisten bei Patienten in der Kontrollgruppe nicht zur Verfügung stehen (der Bildschirm wird abgedeckt). Zu Beginn der Anästhesie wird der Patient randomisiert und erhält ein durch ODM-Daten oder Standardparameter optimiertes Flüssigkeitsmanagement. Die Patienten, Chirurgen und Prüfärzte werden für den Eingriff blind sein. Die Anästhesisten verwenden ein validiertes Protokoll für die Behandlungsgruppe. Messungen der Herzindizes (Herzzeitvolumen, Aortenflussrate) vom ODM werden intraoperativ notiert. Die Ösophagussonde muss am Ende der Operation entfernt werden, bevor der Patient aufwacht. Alle anderen Aspekte der perioperativen Versorgung richten sich nach unserem zuvor entwickelten ERAS-Programm.